Esercizi per il collo in pazienti con disturbi temporomandibolari

Per trattare i disturbi muscoloscheletrici, osservare il cervello è una strategia insolita ma con un alto potenziale di efficacia. L'esercizio può potenzialmente allenare il cervello se comprendiamo i collegamenti tra esercizio e cambiamenti produttivi nel cervello. Data l'elevata prevalenza, impatto e carico dei disturbi muscoloscheletrici (MSKD), le terapie devono concentrarsi sull'origine del problema per essere più efficaci e ridurre i costi economici. Le ultime evidenze evidenziano la necessità di una terapia riabilitativa muscoloscheletrica, compreso l'esercizio, per esaminare sia le anomalie strutturali e funzionali locali del sistema MSK sia le alterazioni all'interno del sistema nervoso centrale. È stato dimostrato che queste alterazioni centrali hanno un ruolo cruciale nella fisiopatologia e nelle manifestazioni cliniche delle MSKD. Le persone con MSKD croniche mostrano alterazioni cerebrali come la riduzione del volume della materia grigia regionale in aree cerebrali come la corteccia cingolata, l'insula e il giro frontale e temporale superiore. Hanno anche menomazioni nei percorsi correlati alla modulazione del dolore. Queste alterazioni cerebrali sono visibili nelle persone con MSKD cronici come lombalgia, artrosi, mal di testa e disturbi temporomandibolari cronici (TMD).

L'esercizio terapeutico è una pietra miliare per la riabilitazione MSKD. Sebbene i suoi effetti sul dolore non siano completamente compresi, l'esercizio terapeutico è ampiamente applicato in una varietà di condizioni dolorose MSK, compresi i TMD. I cambiamenti disadattivi nella corteccia motoria nei MSKD possono migliorare dopo un allenamento specifico attraverso esercizi di controllo motorio e pratica cognitiva qualificata, attraverso l'allenamento della forza e della resistenza e attraverso un nuovo allenamento motorio e feedback visivo. Tuttavia, tutte queste prove provengono da studi preliminari con campioni di piccole dimensioni, disegni prima e dopo e in specifiche popolazioni cliniche. Espandere questa base di conoscenze ad altre popolazioni cliniche, con progetti di studio più forti come studi randomizzati controllati (RCT), è importante per comprendere con precisione gli effetti della terapia fisica sulla plasticità cerebrale e determinare se questo approccio è efficace per gestire i MSKD.

Il nostro team è interessato alla gestione dei TMD attraverso la terapia fisica. Dai nostri precedenti studi sulla compromissione dei muscoli del collo nelle persone con TMD e dal nostro recente aggiornamento di una revisione sistematica sull'esercizio terapeutico per gestire i TMD, concludiamo che l'esercizio di controllo motorio è un'opzione promettente per trattare le persone con TMD. Tuttavia, le prove sono ancora limitate e sono necessarie ulteriori indagini di alta qualità sull'efficacia del nuovo allenamento motorio nei TMD.

OBIETTIVI

1. Determinare l'impatto dell'addestramento al controllo motorio utilizzando il feedback visivo (MCTF) sui risultati correlati alla disabilità del dolore come l'intensità del dolore, le soglie di pressione del dolore e la disabilità della mandibola. Confronteremo i risultati per le persone con TMD che ricevono MCTF o un trattamento con placebo dopo 8 settimane di trattamento e 4 mesi dopo la fine del trattamento.
2. Valutare l'impatto di MCTF ed esplorare i suoi meccanismi d'azione sulla struttura del cervello utilizzando DTI.
3. Valutare l'impatto di MCTF sulle reti cerebrali utilizzando rsfMRI.
4. Determinare l'efficacia di MCTF nelle persone con TMD per ripristinare la normale struttura muscolare, le prestazioni e l'affaticabilità dei muscoli cervicali rispetto a un gruppo placebo.

LO STUDIO PROPOSTO: MATERIALI E METODI Disegno: Questo studio sarà uno studio controllato randomizzato (RCT). Una sequenza di randomizzazione sarà generata al computer da un assistente di ricerca (RA) non coinvolto nello studio. Per garantire l'occultamento, la RA distribuirà i risultati della sequenza al terapeuta in buste numerate progressivamente, opache e sigillate. I partecipanti non saranno a conoscenza dell'ipotesi di studio. I valutatori (che misureranno i test valutati dal medico e analizzeranno i risultati dell'imaging) e lo statistico saranno ciechi rispetto all'ipotesi e all'assegnazione del gruppo, seguendo le linee guida stabilite. I partecipanti randomizzati al gruppo di trattamento riceveranno MCTF come descritto nella sezione Intervento. I partecipanti randomizzati al gruppo placebo riceveranno stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) con placebo come descritto nella sezione Intervento.

Partecipanti: Verrà reclutato un campione di convenienza di persone che frequentano la clinica TMD/Orofacial Pain (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)).

Dimensione del campione: questo sarà uno studio pilota. Sulla base dei dati dello studio precedente, utilizzando l'intensità del dolore come risultato principale e le misure ripetute dell'ANOVA all'interno dell'interazione (dimensione dell'effetto d=0,27) utilizzando α=0,05 e β=0,95, è richiesta una dimensione del campione di circa 18 soggetti per ciascun gruppo. A causa della possibilità di un 10% di abbandoni, recluteremo 20 soggetti per gruppo. Il calcolo della dimensione del campione per le variabili MRI si basava sui valori delle misurazioni FA della materia bianca (WM) ottenute dalla WM adiacente all'area S1/M1 ottenute dallo studio di Moayedi et al su soggetti con TMD. Sulla base di una differenza moderata tra i gruppi (dimensione dell'effetto d=0,7) utilizzando α=0,05 e β=0,20, utilizzando un'analisi ANOVA per 2 gruppi, è richiesta una dimensione del campione di circa 10 soggetti per ciascun gruppo

PROCEDURE Considerazioni generali: un valutatore esperto determinerà l'idoneità dei partecipanti e li valuterà con i moduli standardizzati del nuovo DC/TMD. REDcap, una piattaforma web protetta da password (supportata dall'UofA) verrà utilizzata per raccogliere tutti i risultati.

Venti soggetti (10 soggetti del gruppo di esercizi e 10 soggetti del gruppo placebo) saranno assegnati in modo casuale a sottoporsi a valutazioni di risonanza magnetica del loro cervello al basale, 2 e 6 mesi dopo la randomizzazione per entrambi i gruppi (gruppi di trattamento e di controllo) se permessi di bilancio.

Variabili di esito primarie: le principali misure di esito per questo studio sono l'intensità del dolore (misurata dalla VAS) e l'anisotropia frazionaria (FA) e le reti cerebrali funzionali (valutate mediante imaging).

Tutta la risonanza magnetica sarà eseguita nel Peter S. Allen MR Imaging Center presso l'UofA da un tecnico MRI certificato.

Risultati secondari: saranno discussi nella sezione dei risultati. I seguenti risultati saranno considerati secondari: l'indice di disabilità del collo, la funzione della mascella, la soglia del dolore da pressione (PPT), le prestazioni dei muscoli flessori cervicali, il test di resistenza degli estensori del collo (NEET), il test di resistenza dei flessori del collo (NFET), la struttura dei muscoli del collo e Scala di valutazione globale (GRS)

INTERVENTO Le prime prove della nostra ricerca hanno dimostrato che i partecipanti con TMD presentano anomalie dei muscoli flessori ed estensori cervicali. Gli esercizi mirati a queste menomazioni riducono il dolore e il livello di disfunzione nelle persone con coinvolgimento cervicale. Pertanto, gli esercizi di controllo motorio cervicale sono una delle scelte più promettenti per trattare le persone con TMD. Il trattamento consisterà in un programma progressivo di 8 settimane di esercizi per i flessori e gli estensori del collo, eseguiti per 30-45 minuti due volte a settimana.

Allenamento dei flessori del collo: l'esercizio durante la prima fase consisterà in un movimento incrementale di flessione craniocervicale in una posizione sdraiata rilassata e supina. Questo esercizio agisce sui flessori profondi della regione cervicale superiore, lungo del capo e del collo, piuttosto che sui flessori superficiali, lo sternocleidomastoideo e i muscoli scaleni anteriori. I partecipanti saranno istruiti a eseguire e mantenere posizioni progressivamente interne della flessione craniocervicale, utilizzando un biofeedback di pressione collegato a uno schermo. Ciò massimizzerà il feedback ai partecipanti come descritto in Armijo-Olivo et al. Una volta raggiunto il corretto movimento di flessione craniocervicale, i partecipanti inizieranno a mantenere intervalli progressivamente crescenti di flessione craniocervicale. Utilizzeranno il feedback dell'unità di pressione posizionata dietro il collo per 5 obiettivi di pressione (da 20 mmHg a 30 mmHg). Ai partecipanti verrà chiesto di mantenere ogni livello per 10 s ed eseguire 10 ripetizioni senza movimenti compensatori, con brevi periodi di riposo tra ogni contrazione (~ 3-5 s). Nelle ultime 2 settimane del programma di esercizi, i partecipanti eseguiranno esercizi con carichi più elevati con il peso della testa come carico. Il numero di ripetizioni e serie verrà aumentato come consentito dalla risposta del partecipante all'esercizio. Verrà incorporato un elemento di resistenza aumentando il tempo in cui la posizione viene mantenuta, a seconda dei progressi del partecipante.

Allenamento dell'estensore del collo: Inizialmente, i partecipanti eseguiranno l'estensione craniocervicale e la rotazione cervicale superiore in posizione prona sui gomiti mantenendo il rachide cervicale in una posizione neutra. Passeranno a una posizione inginocchiata a 4 punti. Questi esercizi sono progettati per colpire i muscoli suboccipitali. Verrà data prima attenzione alle posture della colonna vertebrale e delle scapole nella posizione prona sui gomiti o in ginocchio a 4 punti. Nella seconda fase del programma di esercizi, i partecipanti eseguiranno esercizi a carico più elevato con il peso della testa come carico, concentrandosi sull'allenamento degli estensori cervicali profondi (il gruppo semispinalis cervicis/multifidus). In questa fase, eseguiranno inizialmente fino a 15 ripetizioni di estensione del collo mantenendo la testa in una posizione neutra durante l'inginocchiamento a 4 punti. Il numero di ripetizioni e serie verrà aumentato come consentito dalla risposta del partecipante all'esercizio. Verrà incorporato un elemento di resistenza aumentando il tempo in cui la posizione viene mantenuta, a seconda dei progressi del partecipante.

Ai partecipanti verrà chiesto di astenersi dal richiedere qualsiasi trattamento aggiuntivo durante lo studio e verrà chiesto di registrare la loro conformità con il programma di esercizi in un diario giornaliero utilizzando REDCap.

Placebo: il gruppo placebo riceverà TENS placebo (apparato TENS spento senza stimolazione percettibile). Quattro elettrodi, 50 x 35 mm, verranno posizionati sui muscoli del collo. Il partecipante verrà informato che questa terapia è chiamata "corrente sottosoglia" e potrebbe non essere in grado di provare alcuna sensazione sotto gli elettrodi durante il trattamento. Il trattamento con placebo sarà per 30 minuti due volte a settimana per 8 settimane, come per il gruppo di intervento.

ANALISI STATISTICA L'analisi seguirà il principio dell'intenzione di trattare. Verificheremo differenze significative in VAS, PPT, TMD e disabilità del collo al basale, dopo 8 settimane di trattamento e 4 mesi dopo la fine del trattamento (6 mesi) tra i partecipanti che ricevono MCTF e un gruppo placebo. Per ogni risultato verrà utilizzata un'ANOVA mista a due vie con misure ripetute (Obiettivo 1); Verificheremo cambiamenti significativi nell'AF al basale, dopo 8 settimane di trattamento e 4 mesi dopo la fine del trattamento (6 mesi) tra i partecipanti che hanno ricevuto MCTF e un gruppo placebo, utilizzando un'ANOVA mista a due vie con misurazioni ripetute. Per determinare la relazione tra FA e il dolore-disabilità e gli esiti psicologici, sarà condotta un'analisi di regressione multipla (Obiettivo 2); Stabiliremo se ci sono cambiamenti significativi nelle reti rsfMRI dopo 8 settimane di trattamento e 4 mesi dopo la fine del trattamento (6 mesi) tra gli individui che ricevono MCTF e un gruppo placebo, utilizzando un'ANOVA mista a due vie con misure ripetute per ciascun risultato. Per determinare la relazione tra rsfMRI e il dolore-disabilità e gli esiti psicologici, sarà condotta un'analisi di regressione multipla (Obiettivo 3); Determineremo se ci sono cambiamenti significativi in ​​CCFT, NEET e NEFT e nella struttura del muscolo cervicale al basale, dopo 8 settimane di trattamento e 4 mesi dopo la fine del trattamento (6 mesi) tra gli individui che ricevono MCTF e un gruppo placebo, utilizzando un ANOVA mista a due vie con misure ripetute per ciascun risultato (Obiettivo 4).

Le variabili di funzionamento psicologico (distress, depressione, ansia) saranno covariate. Il livello alfa sarà impostato su α = 0,05. Verrà applicato un valore p aggiustato di Bonferroni per correggere potenziali confronti multipli e verrà utilizzato un test post hoc di Bonferroni per determinare la differenza significativa tra i confronti a coppie. Le dimensioni dell'effetto e la minima differenza importante dei risultati (utilizzando il GRS come misura di ancoraggio) verranno utilizzate per determinare il significato clinico dei risultati.