Niskaharjoitukset potilaille, joilla on temporomandibulaarisia häiriöitä

Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoidossa aivojen tarkastelu on epätavallinen strategia, mutta sillä on suuri tehokkuuspotentiaali. Harjoittelu voi mahdollisesti kouluttaa aivoja, jos ymmärrämme harjoituksen ja aivojen tuottavien muutosten väliset yhteydet. Koska tuki- ja liikuntaelinten sairauksien esiintyvyys, vaikutukset ja taakka ovat suuret, hoitojen on keskityttävä ongelman alkuperään, jotta ne olisivat tehokkaampia ja vähentävät taloudellisia kustannuksia. Uusimmat todisteet osoittavat, että tuki- ja liikuntaelimistön kuntouttavassa terapiassa, mukaan lukien harjoittelu, on tarve tarkastella sekä MSK-järjestelmän paikallisia rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia että muutoksia keskushermostossa. Näillä keskeisillä muutoksilla on osoitettu olevan ratkaiseva rooli MSKD:n patofysiologiassa ja kliinisissä ilmenemismuodoissa. Ihmisillä, joilla on krooninen MSKD-tauti, ilmenee aivomuutoksia, kuten pienentynyttä alueellista harmaan aineen määrää aivoalueilla, kuten cingulate cortexissa, insulassa ja ylemmässä frontaalisessa ja temporaalisessa gyrusssa. Heillä on myös häiriöitä kivun modulaatioon liittyvissä reiteissä. Nämä aivomuutokset näkyvät ihmisillä, joilla on krooninen MSKD, kuten alaselkäkipu, nivelrikko, päänsärky ja krooniset temporomandibulaariset sairaudet (TMD).

Terapeuttinen harjoittelu on MSKD-kuntoutuksen kulmakivi. Vaikka sen vaikutuksia kipuun ei täysin ymmärretä, terapeuttista harjoittelua käytetään laajalti erilaisissa kivuliaissa MSK-tiloissa, mukaan lukien TMD:t. MSKD:n motorisen aivokuoren epämukavat muutokset voivat parantua tietyn harjoittelun jälkeen motoristen hallintaharjoitteiden ja taitavien kognitiivisten harjoitusten, voima- ja vastustusharjoittelun sekä uudenlaisen motorisen harjoittelun ja visuaalisen palautteen avulla. Kaikki tämä näyttö on kuitenkin peräisin alustavista tutkimuksista pienillä otoskooilla, ennen ja jälkeen -suunnitelmilla ja tietyissä kliinisissä populaatioissa. Tämän tietopohjan laajentaminen muihin kliinisiin ryhmiin vahvemmilla tutkimussuunnitelmilla, kuten satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimuksilla (RCT), on tärkeää, jotta voidaan ymmärtää tarkasti harjoitushoidon vaikutukset aivojen plastisuuteen ja määrittää, onko tämä lähestymistapa tehokas MSKD-sairauksien hallinnassa.

Tiimimme on kiinnostunut TMD:n hallinnasta liikuntaterapian avulla. Aiemmista tutkimuksistamme niskalihasten vajaatoiminnasta ihmisillä, joilla on TMD-taudit, ja äskettäin päivitetymme systemaattisen katsauksen terapeuttisesta harjoituksesta TMD:n hallintaan, päättelemme, että motorisen hallintaharjoittelu on lupaava vaihtoehto TMD-sairauksien hoitoon. Todisteet ovat kuitenkin edelleen rajallisia, ja tarvitaan lisää korkealaatuisia tutkimuksia uudenlaisen motorisen harjoittelun tehokkuudesta TMD:issä.

TAVOITTEET

1. Selvitä visuaalisen palautteen (MCTF) avulla harjoitettavan motorisen hallinnan vaikutus kivun vammaisuuteen liittyviin tuloksiin, kuten kivun voimakkuuteen, kivunpainekynnyksiin ja leuan vajaatoimintaan. Vertaamme tuloksia TMD-potilaille, jotka saavat MCTF- tai lumelääkehoitoa 8 viikon hoidon jälkeen ja 4 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.
2. Arvioi MCTF:n vaikutusta ja tutki sen vaikutusmekanismeja aivojen rakenteeseen käyttämällä DTI:tä.
3. Arvioi MCTF:n vaikutus aivoverkkoihin rsfMRI:n avulla.
4. Selvitä MCTF:n tehokkuus ihmisillä, joilla on TMD:t, palauttamaan kohdunkaulan lihasten normaali lihasrakenne, suorituskyky ja väsymys verrattuna plaseboryhmään.

EHDOTETTU KOKEILU: MATERIAALIT JA MENETELMÄT Suunnittelu: Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT). Tutkimusassistentti (RA), joka ei ole mukana tutkimuksessa, luo tietokoneella satunnaistussekvenssin. Piilotuksen varmistamiseksi RA jakaa sekvenssin tulokset terapeutille peräkkäin numeroiduissa, läpinäkymättömissä ja suljetuissa kirjekuorissa. Osallistujat eivät ole tietoisia tutkimuksen hypoteesista. Arvioijat (jotka mittaavat kliinikon arvioimia testejä ja analysoivat kuvantamistuloksia) ja tilastotieteilijä sokeutuvat hypoteesille ja ryhmäjakolle vahvistettujen ohjeiden mukaisesti. Hoitoryhmään satunnaistetut osallistujat saavat MCTF:ää Interventio-osiossa kuvatulla tavalla. Lumeryhmään satunnaistetut osallistujat saavat lumelääkettä transkutaanista sähköistä hermostimulaatiota (TENS) Interventio-osiossa kuvatulla tavalla.

Osallistujat: Mukavuusnäyte ihmisistä, jotka osallistuvat TMD/Orofacial Pain -klinikalle (hammaslääketieteen koulu, lääketieteellinen ja hammaslääketieteen tiedekunta, Albertan yliopisto (UofA)) rekrytoidaan.

Otoskoko: Tämä on pilottitutkimus. Perustuu aikaisemman tutkimuksen tietoihin, joissa käytetään pääasiallisena tuloksena kivun voimakkuutta ja ANOVA:n toistuvia mittauksia vuorovaikutuksen välillä (vaikutuksen koko d = 0,27) Kun käytetään arvoja α=0,05 ja β=0,95, vaaditaan noin 18 koehenkilön otos jokaista ryhmää kohden. 10 %:n keskeyttämismahdollisuuden vuoksi rekrytoimme 20 henkilöä per ryhmä. MRI-muuttujien otoskoon laskenta perustui valkoisen aineen (WM) FA-mittausten arvoihin, jotka saatiin S1/M1-alueen viereisestä WM-alueesta, joka saatiin Moayedin et al:n tutkimuksesta TMD-potilailla. Perustuu kohtalaiseen eroon ryhmien välillä (vaikutuksen koko d=0,7) käytettäessä arvoja α=0,05 ja β=0,20 ja käyttämällä ANOVA-analyysiä kahdelle ryhmälle vaaditaan noin 10 koehenkilön otos kutakin ryhmää kohden.

MENETTELYT Yleisiä huomioita: Kokenut arvioija määrittää osallistujien kelpoisuuden ja arvioi heidät uuden DC/TMD:n vakiolomakkeilla. Kaikkien tulosten keräämiseen käytetään REDcapia, salasanasuojattua verkkoalustaa (UofA:n tukema).

Kaksikymmentä koehenkilöä (10 koehenkilöä harjoitusryhmästä ja 10 koehenkilöä lumeryhmästä) jaetaan satunnaisesti aivojensa magneettikuvaustutkimuksiin lähtötilanteessa, 2 ja 6 kuukautta satunnaistamisen jälkeen molemmissa ryhmissä (hoito- ja kontrolliryhmät), jos budjettiluvat.

Ensisijaiset tulosmuuttujat: Tämän tutkimuksen pääasialliset tulosmittaukset ovat kivun intensiteetti (mitattu VAS:lla) ja fraktiaalinen anisotropia (FA) ja toimivat aivoverkot (arvioituna kuvantamisella).

Kaikki MRI-tutkimukset suorittaa UofA:n Peter S. Allenin MR-kuvantamiskeskuksessa sertifioitu MRI-tekniikan asiantuntija.

Toissijaiset tulokset: niistä keskustellaan tuloksia -osiossa. Seuraavia tuloksia pidetään toissijaisina tuloksina: niskan vammaisuusindeksi, leuan toiminta, painekipukynnys (PPT), kohdunkaulan koukistuslihasten suorituskyky, niskan ojentajakestävyystesti (NEET), kaulan taivutuskestävyystesti (NFET), niskan lihasrakenne ja Global Rating Scale (GRS)

INTERVENTIO Tutkimuksemme varhaiset todisteet ovat osoittaneet, että TMD:tä sairastavilla osallistujilla on poikkeavuuksia kohdunkaulan koukistaja- ja ojentajalihaksissa. Näihin vammoihin kohdistetut harjoitukset vähentävät kipua ja toimintahäiriöitä ihmisillä, joilla on kohdunkaula. Siten kohdunkaulan motoriset hallintaharjoitukset ovat yksi lupaavimpia valintoja TMD-potilaiden hoitoon. Hoito koostuu 8 viikon progressiivisesta niskan koukistaja- ja ojentajaharjoituksista, jotka suoritetaan 30-45 minuuttia kahdesti viikossa.

Niskakoukistusharjoittelu: Ensimmäisen vaiheen harjoitus on asteittainen kallon kohdunkaulan koukistusliike rennossa, selällään makuuasennossa. Tämä harjoitus kohdistuu ylemmän kohdunkaulan alueen syviin koukistajiin, longus capitisiin ja colliin, eikä pinnallisiin koukistuksiin, sternocleidomastoideus- ja anterior scalene-lihaksiin. Osallistujia opastetaan suorittamaan ja pitämään asteittain sisäisen alueen asentoja kallon kohdunkaulan koukistamiseen käyttämällä paineen biofeedbackia, joka on yhdistetty näyttöön. Tämä maksimoi palautetta osallistujille, kuten Armijo-Olivo et al. Kun oikea kallon kohdunkaulan koukistusliike on saavutettu, osallistujat alkavat pitää asteittain kasvavia kallon kohdunkaulan koukistusalueita. He käyttävät palautetta kaulan taakse sijoitetusta paineyksiköstä 5 painekohteeseen (20 mmHg - 30 mmHg). Osallistujia pyydetään pitämään kutakin tasoa 10 s ja suorittamaan 10 toistoa ilman kompensoivia liikkeitä, jolloin jokaisen supistuksen välillä on lyhyt lepojakso (n. 3-5 s). Harjoitusohjelman 2 viimeisen viikon aikana osallistujat tekevät suuremmalla kuormituksella kuormitettua harjoitusta pään painolla. Toistojen ja sarjojen määrää kasvatetaan osallistujan reaktion mukaan harjoitukseen. Kestävyyselementti sisällytetään pidentämällä aseman pitoaikaa osallistujan edistymisestä riippuen.

Kaulan ojentajaharjoittelu: Aluksi osallistujat suorittavat kallon kohdunkaulan ojentamista ja ylemmän kohdunkaulan kiertoa kyynärpään asennossa pitäen samalla kohdunkaulan selkärangan neutraalissa asennossa. He etenevät 4 pisteen polvistusasentoon. Nämä harjoitukset on suunniteltu kohdistamaan takaraivoon kuuluvia lihaksia. Ensin kiinnitetään huomiota selkärangan ja lapaluun asentoihin kyynärpäissä tai 4 pisteen polvistusasennossa. Harjoitusohjelman toisessa vaiheessa osallistujat suorittavat korkeamman kuormituksen harjoittelua pään painolla ja keskittyvät syvän kohdunkaulan ojentajalihasten (semispinalis cervicis/multifidus -ryhmä) harjoittelemiseen. Tässä vaiheessa he suorittavat aluksi jopa 15 niskan pidennyksen toistoa pitäen samalla päänsä neutraalissa asennossa 4 pisteen polvistuksen aikana. Toistojen ja sarjojen määrää kasvatetaan osallistujan reaktion mukaan harjoitukseen. Kestävyyselementti sisällytetään pidentämällä aseman pitoaikaa osallistujan edistymisestä riippuen.

Osallistujia pyydetään pidättäytymään hakemasta lisähoitoa tutkimuksen aikana ja heitä pyydetään rekisteröimään harjoitusohjelman noudattaminen päivittäiseen päiväkirjaan REDCapilla.

Plasebo: Lumeryhmä saa lumelääkettä TENS:iä (sammutettu TENS-laite ilman havaittavaa stimulaatiota). Neljä elektrodia, 50 x 35 mm, asetetaan niskan lihaksiin. Osallistujalle kerrotaan, että tätä hoitoa kutsutaan "kynnyksen alavirraksi", eikä hän ehkä tunne mitään tunnetta elektrodien alla hoidon aikana. Lumehoitoa annetaan 30 minuuttia kahdesti viikossa 8 viikon ajan, kuten interventioryhmässä.

TILASTOINEN ANALYYSI Analyysissa noudatetaan aikomus käsitellä -periaatetta. Testaamme merkittäviä eroja VAS-, PPT-, TMD- ja kaulan vajaatoiminnassa lähtötasolla, 8 viikon hoidon jälkeen ja 4 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen (6 kuukautta) MCTF:ää saaneiden ja lumelääkeryhmän välillä. Jokaiselle tulokselle käytetään kaksisuuntaista sekoitettua ANOVAa, jossa on toistuvia mittauksia (tavoite 1); Testaamme merkittäviä muutoksia FA:ssa lähtötilanteessa, 8 viikon hoidon jälkeen ja 4 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen (6 kuukautta) MCTF:ää saaneiden ja lumeryhmän välillä käyttämällä kaksisuuntaista sekoitettua ANOVAa toistuvin mittauksin. FA:n ja kipu-vamman ja psykologisten tulosten välisen suhteen määrittämiseksi suoritetaan moninkertainen regressioanalyysi (tavoite 2); Määritämme, onko rsfMRI-verkoissa merkittäviä muutoksia 8 viikon hoidon jälkeen ja 4 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen (6 kuukautta) MCTF:ää saaneiden ja lumelääkeryhmän välillä käyttämällä kaksisuuntaista sekoitettua ANOVAa ja toistuvia mittauksia kullekin tulokselle. rsfMRI:n ja kipu-vammaisuuden ja psykologisten tulosten välisen suhteen määrittämiseksi suoritetaan moninkertainen regressioanalyysi (tavoite 3); Määritämme, onko CCFT:ssä, NEET:ssä ja NEFT:ssä sekä kohdunkaulan lihasrakenteessa merkittäviä muutoksia lähtötilanteessa, 8 viikon hoidon jälkeen ja 4 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen (6 kuukautta) MCTF:ää saaneiden ja lumelääkeryhmän välillä käyttämällä kaksisuuntainen sekoitettu ANOVA toistuvin mittauksin jokaiselle tulokselle (tavoite 4).

Psykologiset toimintamuuttujat (distressi, masennus, ahdistus) ovat kovariaatteja. Alfa-tasoksi asetetaan α = 0,05. Bonferroni-oikaistua p-arvoa käytetään korjaamaan mahdolliset moninkertaiset vertailut ja Bonferroni post hoc -testiä käytetään määrittämään merkittävä ero parittaisten vertailujen välillä. Tulosten kliinisen merkityksen määrittämiseen käytetään vaikutuskokoja ja tulosten pienintä tärkeää eroa (käyttämällä GRS:ää ankkurimittana).