Exercices du cou chez les patients atteints de troubles temporo-mandibulaires

Pour traiter les troubles musculo-squelettiques, regarder le cerveau est une stratégie inhabituelle mais qui a un fort potentiel d'efficacité. L'exercice peut potentiellement entraîner le cerveau si nous comprenons les liens entre l'exercice et les changements productifs dans le cerveau. Compte tenu de la prévalence élevée, de l'impact et du fardeau des troubles musculo-squelettiques (MSKD), les thérapies doivent se concentrer sur l'origine du problème pour être plus efficaces et réduire les coûts économiques. Les dernières preuves mettent en évidence la nécessité d'une thérapie de réadaptation musculo-squelettique, y compris l'exercice, pour examiner à la fois les anomalies structurelles et fonctionnelles locales du système MSK et les altérations du système nerveux central. Il a été démontré que ces altérations centrales jouent un rôle crucial dans la physiopathologie et les manifestations cliniques des MSKD. Les personnes atteintes de MSKD chroniques présentent des altérations cérébrales telles qu'une diminution du volume régional de matière grise dans des zones cérébrales telles que le cortex cingulaire, l'insula et le gyrus frontal et temporal supérieur. Ils ont également des déficiences dans les voies liées à la modulation de la douleur. Ces altérations cérébrales sont visibles chez les personnes atteintes de MSKD chroniques telles que les lombalgies, l'arthrose, les maux de tête et les troubles temporo-mandibulaires chroniques (TMD).

L'exercice thérapeutique est la pierre angulaire de la rééducation MSKD. Bien que ses effets sur la douleur ne soient pas entièrement compris, l'exercice thérapeutique est largement appliqué dans une variété d'affections musculo-squelettiques douloureuses, y compris les TMD. Les changements inadaptés du cortex moteur dans les MSKD peuvent s'améliorer après un entraînement physique spécifique grâce à des exercices de contrôle moteur et à une pratique cognitive qualifiée, grâce à un entraînement de force et de résistance, et grâce à un nouvel entraînement moteur et un retour visuel. Cependant, toutes ces preuves proviennent d'études préliminaires avec des échantillons de petite taille, des conceptions avant et après et dans des populations cliniques spécifiques. Étendre cette base de connaissances à d'autres populations cliniques, avec des plans d'étude plus solides tels que des essais contrôlés randomisés (ECR), est important pour comprendre avec précision les effets de la thérapie par l'exercice sur la plasticité cérébrale et déterminer si cette approche est efficace pour gérer les MSKD.

Notre équipe s'intéresse à la gestion des TMD par la thérapie par l'exercice. D'après nos études précédentes sur la déficience des muscles du cou chez les personnes atteintes de TMD et notre récente mise à jour d'une revue systématique sur l'exercice thérapeutique pour gérer les TMD, nous concluons que l'exercice de contrôle moteur est une option prometteuse pour traiter les personnes atteintes de TMD. Cependant, les preuves sont encore limitées et des études plus approfondies de haute qualité sur l'efficacité d'un nouvel entraînement moteur dans les TMD sont nécessaires.

OBJECTIFS

1. Déterminer l'impact de l'entraînement au contrôle moteur à l'aide de la rétroaction visuelle (MCTF) sur les résultats liés à la douleur et à l'incapacité tels que l'intensité de la douleur, les seuils de pression de la douleur et l'incapacité de la mâchoire. Nous comparerons les résultats pour les personnes atteintes de TMD qui reçoivent du MCTF ou un traitement placebo après 8 semaines de traitement et 4 mois après la fin du traitement.
2. Évaluer l'impact du MCTF et explorer ses mécanismes d'action sur la structure cérébrale à l'aide du DTI.
3. Évaluer l'impact du MCTF sur les réseaux cérébraux à l'aide de rsfMRI.
4. Déterminer l'efficacité du MCTF chez les personnes atteintes de TMD pour restaurer une structure musculaire, une performance et une fatigabilité normales des muscles cervicaux par rapport à un groupe placebo.

L'ESSAI PROPOSÉ : MATÉRIEL ET MÉTHODES Conception : Cette étude sera un essai contrôlé randomisé (ECR). Une séquence de randomisation sera générée par ordinateur par un assistant de recherche (AR) non impliqué dans l'étude. Pour assurer la dissimulation, le RA distribuera les résultats de la séquence au thérapeute dans des enveloppes numérotées consécutivement, opaques et scellées. Les participants ne seront pas conscients de l'hypothèse de l'étude. Les évaluateurs (qui mesureront les tests évalués par les cliniciens et analyseront les résultats d'imagerie) et le statisticien ne connaîtront pas l'hypothèse et l'attribution des groupes, conformément aux directives établies. Les participants randomisés dans le groupe de traitement recevront le MCTF comme décrit dans la section Intervention. Les participants randomisés dans le groupe placebo recevront un placebo de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) comme décrit dans la section Intervention.

Participants : Un échantillon de convenance de personnes qui fréquentent la clinique TMD/Orofacial Pain (École de médecine dentaire, Faculté de médecine et de médecine dentaire, Université de l'Alberta (UofA)) sera recruté.

Taille de l'échantillon : Il s'agira d'une étude pilote. Sur la base des données d'une étude précédente, en utilisant l'intensité de la douleur comme résultat principal et les mesures répétées de l'ANOVA dans l'interaction entre les deux (taille d'effet d = 0,27) en utilisant α = 0,05 et β = 0,95, une taille d'échantillon d'environ 18 sujets par groupe est requise. En raison de la possibilité d'un 10% d'abandons, nous recruterons 20 sujets par groupe. Le calcul de la taille de l'échantillon pour les variables IRM était basé sur les valeurs des mesures FA de la matière blanche (WM) obtenues à partir de la WM adjacente à la zone S1/M1 obtenue à partir de l'étude de Moayedi et al sur des sujets atteints de TMD. Basé sur une différence modérée entre les groupes (taille d'effet d=0,7) en utilisant α=0,05 et β=0,20, en utilisant une analyse ANOVA pour 2 groupes, une taille d'échantillon d'environ 10 sujets par groupe est requise

PROCÉDURES Considérations générales : Un évaluateur expérimenté déterminera l'éligibilité des participants et les évaluera avec les formulaires standardisés du nouveau DC/TMD. REDcap, une plate-forme Web protégée par un mot de passe (soutenue par l'UofA) sera utilisée pour collecter tous les résultats.

Vingt sujets (10 sujets du groupe d'exercice et 10 sujets du groupe placebo) seront répartis au hasard pour subir des évaluations d'imagerie par résonance magnétique de leur cerveau au départ, 2 et 6 mois après la randomisation pour les deux groupes (groupes de traitement et de contrôle) si autorisations budgétaires.

Variables de résultat primaires : Les principaux critères de jugement de cette étude sont l'intensité de la douleur (mesurée par l'EVA) et l'anisotropie fractionnelle (FA) et les réseaux cérébraux fonctionnels (évalués par imagerie).

Toutes les IRM seront effectuées au Peter S. Allen MR Imaging Center de l'UofA par un technologue en IRM certifié.

Résultats secondaires : seront discutés dans la section des résultats. Les éléments suivants seront considérés comme des critères de jugement secondaires : l'indice d'incapacité du cou, la fonction de la mâchoire, le seuil de douleur à la pression (PPT), la performance des muscles fléchisseurs cervicaux, le test d'endurance des extenseurs du cou (NEET), le test d'endurance des fléchisseurs du cou (NFET), la structure musculaire du cou et Échelle d'évaluation globale (GRS)

INTERVENTION Les premières preuves de notre recherche ont montré que les participants atteints de TMD présentent des anomalies des muscles fléchisseurs et extenseurs cervicaux. Les exercices ciblant ces déficiences réduisent la douleur et le niveau de dysfonctionnement chez les personnes présentant une atteinte cervicale. Ainsi, les exercices de contrôle moteur cervical sont l'un des choix les plus prometteurs pour traiter les personnes atteintes de TMD. Le traitement consistera en un programme progressif de 8 semaines d'exercices de fléchisseurs et d'extenseurs du cou, effectués pendant 30 à 45 minutes deux fois par semaine.

Entraînement des fléchisseurs du cou : l'exercice au cours de la première étape consistera en un mouvement de flexion craniocervical incrémental dans une position couchée détendue et couchée. Cet exercice cible les fléchisseurs profonds de la région cervicale supérieure, les longus capitis et colli, plutôt que les fléchisseurs superficiels, les muscles sternocléidomastoïdien et scalène antérieur. Les participants seront chargés d'effectuer et de maintenir progressivement des positions de gamme intérieure de flexion craniocervicale, en utilisant un biofeedback de pression connecté à un écran. Cela maximisera la rétroaction aux participants, comme décrit dans Armijo-Olivo et al. Une fois que le mouvement de flexion craniocervical correct est atteint, les participants commenceront à maintenir des gammes progressivement croissantes de flexion craniocervical. Ils utiliseront la rétroaction de l'unité de pression placée derrière leur cou pour 5 cibles de pression (de 20 mmHg à 30 mmHg). Les participants seront invités à maintenir chaque niveau pendant 10 s et à effectuer 10 répétitions sans mouvements compensatoires, avec de brèves périodes de repos entre chaque contraction (~ 3-5 s). Au cours des 2 dernières semaines du programme d'exercices, les participants effectueront des exercices à charge plus élevée avec le poids de la tête comme charge. Le nombre de répétitions et de séries sera augmenté en fonction de la réponse du participant à l'exercice. Un élément d'endurance sera incorporé en augmentant le temps de maintien de la position, selon la progression du participant.

Entraînement des extenseurs du cou : Initialement, les participants effectueront une extension craniocervicale et une rotation cervicale supérieure en position couchée sur les coudes tout en maintenant la colonne cervicale dans une position neutre. Ils passeront à une position à genoux à 4 points. Ces exercices sont conçus pour cibler les muscles sous-occipitaux. L'attention sera d'abord portée sur les postures vertébrales et scapulaires en décubitus ventral sur les coudes ou en position à genoux à 4 points. Dans la deuxième phase du programme d'exercices, les participants effectueront des exercices à charge plus élevée avec le poids de la tête comme charge, en se concentrant sur l'entraînement des extenseurs cervicaux profonds (le groupe semispinalis cervicis/multifidus). À ce stade, ils effectueront initialement jusqu'à 15 répétitions d'extension du cou tout en maintenant leur tête dans une position neutre pendant l'agenouillement à 4 points. Le nombre de répétitions et de séries sera augmenté en fonction de la réponse du participant à l'exercice. Un élément d'endurance sera incorporé en augmentant le temps de maintien de la position, selon la progression du participant.

Les participants seront invités à s'abstenir de rechercher tout traitement supplémentaire pendant l'étude et seront invités à enregistrer leur conformité au programme d'exercices dans un journal quotidien à l'aide de REDCap.

Placebo : Le groupe placebo recevra un TENS placebo (appareil TENS éteint sans stimulation perceptible). Quatre électrodes, 50 x 35 mm, seront placées sur les muscles du cou. Le participant sera informé que cette thérapie s'appelle un "courant sous le seuil" et qu'il pourrait ne pas ressentir de sensation sous les électrodes pendant le traitement. Le traitement placebo sera de 30 min deux fois par semaine pendant 8 semaines, comme pour le groupe d'intervention.

ANALYSE STATISTIQUE L'analyse suivra le principe de l'intention de traiter. Nous testerons les différences significatives dans les VAS, PPT, TMD et les handicaps cervicaux au départ, après 8 semaines de traitement et 4 mois après la fin du traitement (6 mois) entre les participants recevant le MCTF et un groupe placebo. Une ANOVA mixte à deux facteurs avec des mesures répétées sera utilisée pour chaque résultat (Objectif 1); Nous testerons les changements significatifs de FA au départ, après 8 semaines de traitement et 4 mois après la fin du traitement (6 mois) entre les participants recevant le MCTF et un groupe placebo, en utilisant une ANOVA mixte à deux voies avec des mesures répétées. Pour déterminer la relation entre l'AF et la douleur-incapacité et les résultats psychologiques, une analyse de régression multiple sera effectuée (Objectif 2); Nous déterminerons s'il y a des changements significatifs dans les réseaux rsfMRI après 8 semaines de traitement et 4 mois après la fin du traitement (6 mois) entre les individus recevant le MCTF et un groupe placebo, en utilisant une ANOVA mixte à deux voies avec des mesures répétées pour chaque résultat. Pour déterminer la relation entre rsfMRI et la douleur-incapacité et les résultats psychologiques, une analyse de régression multiple sera effectuée (Objectif 3); Nous déterminerons s'il y a des changements significatifs dans CCFT, NEET et NEFT, et la structure musculaire cervicale au départ, après 8 semaines de traitement et 4 mois après la fin du traitement (6 mois) entre les individus recevant MCTF et un groupe placebo, en utilisant un ANOVA mixte à deux facteurs avec des mesures répétées pour chaque résultat (Objectif 4).

Les variables de fonctionnement psychologique (détresse, dépression, anxiété) seront des covariables. Le niveau alpha sera fixé à α = 0,05. Une valeur p ajustée de Bonferroni sera appliquée pour corriger les comparaisons multiples potentielles et un test post hoc de Bonferroni sera utilisé pour déterminer la différence significative entre les comparaisons par paires. Les tailles d'effet et la différence minimale importante des résultats (en utilisant le GRS comme mesure d'ancrage) seront utilisées pour déterminer la signification clinique des résultats.