Nackövningar hos patienter med temporomandibulära sjukdomar

För att behandla muskel- och skelettbesvär är det en ovanlig strategi att titta på hjärnan, men en med stor potential för effektivitet. Träning kan potentiellt träna hjärnan om vi förstår kopplingarna mellan träning och produktiva förändringar i hjärnan. Med tanke på den höga prevalensen, påverkan och bördan av muskuloskeletala störningar (MSKDs), måste terapier fokusera på problemets ursprung för att bli mer effektiva och minska de ekonomiska kostnaderna. De senaste bevisen visar på behovet av muskuloskeletal rehabiliterande terapi, inklusive träning, för att titta på både lokala strukturella och funktionella abnormiteter i MSK-systemet och på förändringar i det centrala nervsystemet. Dessa centrala förändringar har visat sig ha en avgörande roll i patofysiologin och kliniska manifestationer av MSKD. Personer med kroniska MSKDs visar hjärnförändringar såsom minskad regional grå substansvolym i hjärnområden som cingulate cortex, insula och den övre frontala och temporala gyrusen. De har också försämringar i vägar relaterade till smärtmodulering. Dessa hjärnförändringar är synliga hos personer med kroniska MSKDs som ländryggssmärta, artros, huvudvärk och kroniska temporomandibulära störningar (TMD).

Terapeutisk träning är en hörnsten för MSKD-rehabilitering. Även om dess effekter på smärta inte är helt klarlagda, används terapeutisk träning i stor utsträckning vid en mängd smärtsamma MSK-tillstånd, inklusive TMD. Felanpassade förändringar i den motoriska cortex hos MSKDs kan förbättras efter specifik träning genom motorkontrollövningar och skicklig kognitiv träning, genom styrke- och motståndsträning och genom ny motorisk träning och visuell feedback. Men allt detta bevis kommer från preliminära studier med små urvalsstorlekar, före- och efterdesign och i specifika kliniska populationer. Att utöka denna kunskapsbas till andra kliniska populationer, med starkare studiedesigner såsom randomiserade kontrollerade studier (RCT), är viktigt för att korrekt förstå effekterna av träningsterapi på hjärnans plasticitet och avgöra om detta tillvägagångssätt är effektivt för att hantera MSKD.

Vårt team är intresserade av att hantera TMD genom träningsterapi. Från våra tidigare studier om nedsatt nackmuskel hos personer med TMD och vår senaste uppdatering av en systematisk genomgång av terapeutisk träning för att hantera TMD, drar vi slutsatsen att motorisk kontrollövning är ett lovande alternativ för att behandla personer med TMD. Bevisen är dock fortfarande begränsad och mer högkvalitativa undersökningar om effektiviteten av ny motorisk träning vid TMD behövs.

MÅL

1. Bestäm effekten av träning för motorisk kontroll med hjälp av visuell feedback (MCTF) på smärt-handikapprelaterade resultat såsom smärtintensitet, smärttrycktrösklar och käkhandikapp. Vi kommer att jämföra resultat för personer med TMD som får MCTF eller placebobehandling efter 8 veckors behandling och 4 månader efter avslutad behandling.
2. Bedöm effekten av MCTF och utforska dess verkningsmekanismer på hjärnans struktur med hjälp av DTI.
3. Bedöm effekten av MCTF på hjärnnätverk med hjälp av rsfMRI.
4. Bestäm effektiviteten av MCTF hos personer med TMD för att återställa normal muskelstruktur, prestanda och utmattning av livmoderhalsmusklerna jämfört med en placebogrupp.

DEN FÖRESLAGNA FÖRSÖKELSEN: MATERIAL OCH METODER Design: Denna studie kommer att vara en randomiserad kontrollerad studie (RCT). En randomiseringssekvens kommer att datorgenereras av en forskningsassistent (RA) som inte är involverad i studien. För att säkerställa att den döljs kommer RA att distribuera resultaten av sekvensen till terapeuten i konsekut numrerade, ogenomskinliga och förseglade kuvert. Deltagarna kommer att vara omedvetna om studiehypotesen. Bedömare (som kommer att mäta tester som bedöms av kliniker och analysera bildresultat) och statistikern kommer att bli blinda för hypotesen och grupptilldelningen, enligt fastställda riktlinjer. Deltagare som randomiserats till behandlingsgruppen kommer att få MCTF enligt beskrivningen i avsnittet Intervention. Deltagare som randomiserats till placebogruppen kommer att få placebo transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) enligt beskrivningen i avsnittet Intervention.

Deltagare: Ett bekvämlighetsprov av personer som går på TMD/Orofacial Pain-kliniken (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)) kommer att rekryteras.

Provstorlek: Detta kommer att vara en pilotstudie. Baserat på data från tidigare studie, med användning av smärtintensitet som huvudresultat och ANOVA upprepade mätningar mellan interaktion (effektstorlek d=0,27) med användning av α=0,05 och β=0,95 krävs en provstorlek på cirka 18 försökspersoner per varje grupp. På grund av möjligheten till 10% avhopp kommer vi att rekrytera 20 ämnen per grupp. Provstorleksberäkning för MRI-variablerna baserades på värden för FA-mätningar av vit substans (WM) erhållna från WM intill S1/M1-området erhållet från Moayedi et al-studie på försökspersoner med TMD. Baserat på en måttlig skillnad mellan grupperna (effektstorlek d=0,7) med α=0,05 och β=0,20, med en ANOVA-analys för 2 grupper, krävs en provstorlek på cirka 10 försökspersoner per varje grupp

PROCEDURER Allmänna överväganden: En erfaren bedömare kommer att avgöra deltagarnas behörighet och kommer att utvärdera dem med de standardiserade formulären från den nya DC/TMD. REDcap, en lösenordsskyddad webbplattform (stödd av UofA) kommer att användas för att samla in alla resultat.

Tjugo försökspersoner (10 försökspersoner från träningsgruppen och 10 försökspersoner från placebogruppen) kommer att slumpmässigt fördelas för att genomgå magnetisk resonanstomografibedömning av sina hjärnor vid baslinjen, 2 och 6 månader efter randomisering för båda grupperna (behandlings- och kontrollgrupper) om budgettillstånd.

Primära utfallsvariabler: De huvudsakliga utfallsmåtten för denna studie är smärtintensitet (mätt med VAS) och fraktionerad anisotropi (FA) och funktionella hjärnnätverk (utvärderade genom bildbehandling).

All MRI kommer att utföras i Peter S. Allen MR Imaging Center vid UofA av en certifierad MRT-tekniker.

Sekundära resultat: kommer att diskuteras i avsnittet om resultat. Följande kommer att betraktas som sekundära resultat: Neck Disability Index, Käkfunktion, Trycksmärttröskel (PPT), cervikal flexormuskelprestation, Neck Extensor Endurance Test (NEET), Neck Flexor Endurance-testet (NFET), Nackmuskelstruktur och Global Rating Scale (GRS)

INTERVENTION Tidiga bevis från vår forskning har visat att deltagare med TMD uppvisar abnormiteter i de cervikala flexor- och extensormusklerna. Övningar som är inriktade på dessa funktionsnedsättningar minskar smärta och nivån av dysfunktion hos personer med cervikal engagemang. Således är övningar för cervikal motorkontroll ett av de mest lovande valen för att behandla personer med TMD. Behandlingen kommer att bestå av ett 8-veckors progressivt program med nackböjar- och sträckövningar, utförda i 30-45 minuter två gånger i veckan.

Nackböjarträning: Träning under det första steget kommer att vara en inkrementell kraniocervikal flexionsrörelse i en avslappnad, liggande liggande position. Denna övning riktar sig till de djupa flexorerna i den övre cervikala regionen, longus capitis och colli, snarare än de ytliga flexorerna, sternocleidomastoid- och främre skalenmusklerna. Deltagarna kommer att instrueras att utföra och hålla progressivt inre positioner av kraniocervikal flexion, med hjälp av en tryckbiofeedback kopplad till en skärm. Detta kommer att maximera feedback till deltagarna som beskrivs i Armijo-Olivo et al. När den korrekta kraniocervikala flexionsrörelsen har uppnåtts kommer deltagarna att börja hålla progressivt ökande intervall av kraniocervikal flexion. De kommer att använda feedback från tryckenheten placerad bakom halsen för 5 tryckmål (från 20 mmHg till 30 mmHg). Deltagarna kommer att uppmanas att hålla varje nivå i 10 s och utföra 10 repetitioner utan kompenserande rörelser, med korta viloperioder mellan varje sammandragning (~3-5 s). Under de sista 2 veckorna av träningsprogrammet kommer deltagarna att utföra högre belastningsövningar med huvudvikt som belastning. Antalet repetitioner och set kommer att ökas som tillåts av deltagarens svar på övningen. Ett uthållighetselement kommer att införlivas genom att öka tiden som positionen hålls, beroende på deltagarens framsteg.

Nackextensorträning: Inledningsvis kommer deltagarna att utföra kraniocervikal förlängning och övre cervikal rotation i en liggande på armbågarna samtidigt som den cervikala ryggraden behålls i neutral position. De kommer att gå vidare till en 4-punkts knäställning. Dessa övningar är utformade för att rikta in sig på de sub-occipitala musklerna. Uppmärksamhet kommer först att ägnas åt ryggraden och skulderbladsställningarna i liggande på armbågar eller 4-punkts knäställning. I den andra fasen av träningsprogrammet kommer deltagarna att utföra högre belastningsövningar med huvudvikt som belastning, med fokus på att träna de djupa cervikala extensorerna (semispinalis cervicis/multifidus-gruppen). I detta skede kommer de initialt att utföra upp till 15 repetitioner av nackförlängning samtidigt som de behåller huvudet i en neutral position under 4-punkts knästående. Antalet repetitioner och set kommer att ökas som tillåts av deltagarens svar på övningen. Ett uthållighetselement kommer att införlivas genom att öka tiden som positionen hålls, beroende på deltagarens framsteg.

Deltagarna kommer att uppmanas att avstå från att söka ytterligare behandling under studien och kommer att bli ombedda att registrera sin överensstämmelse med träningsprogrammet i en daglig dagbok med hjälp av REDCap.

Placebo: Placebogruppen kommer att få placebo TENS (avstängd TENS-apparat utan märkbar stimulering). Fyra elektroder, 50 x 35 mm, kommer att placeras på nackmusklerna. Deltagaren kommer att informeras om att denna terapi kallas en "undertröskelström" och att de kanske inte kan känna någon känsla under elektroderna under behandlingen. Placebobehandlingen kommer att vara i 30 minuter två gånger i veckan i 8 veckor, som för interventionsgruppen.

STATISTISK ANALYS Analysen kommer att följa intentionen att behandla principen. Vi kommer att testa för signifikanta skillnader i VAS, PPT, TMD och nackhandikapp vid baslinjen, efter 8 veckors behandling och 4 månader efter avslutad behandling (6 månader) mellan deltagare som fått MCTF och en placebogrupp. En tvåvägs blandad ANOVA med upprepade mätningar kommer att användas för varje resultat (Mål 1); Vi kommer att testa för signifikanta förändringar i FA vid baslinjen, efter 8 veckors behandling och 4 månader efter avslutad behandling (6 månader) mellan deltagare som får MCTF och en placebogrupp, med hjälp av en tvåvägsblandad ANOVA med upprepade åtgärder. För att fastställa sambandet mellan FA och smärt-handikapp och psykologiska utfall kommer en multipel regressionsanalys att genomföras (Mål 2); Vi kommer att avgöra om det finns betydande förändringar i rsfMRI-nätverk efter 8 veckors behandling och 4 månader efter avslutad behandling (6 månader) mellan individer som får MCTF och en placebogrupp, med hjälp av en tvåvägs blandad ANOVA med upprepade mätningar för varje resultat. För att fastställa sambandet mellan rsfMRI och smärt-handikapp och psykologiska utfall kommer en multipel regressionsanalys att genomföras (mål 3); Vi kommer att avgöra om det finns betydande förändringar i CCFT, NEET och NEFT, och livmoderhalsmuskelstrukturen vid baslinjen, efter 8 veckors behandling och 4 månader efter behandlingens slut (6 månader) mellan individer som får MCTF och en placebogrupp, med hjälp av en tvåvägs blandad ANOVA med upprepade åtgärder för varje utfall (Mål 4).

Psykologiska funktionsvariabler (ångest, depression, ångest) kommer att vara kovariater. Alfanivån kommer att ställas in på α = 0,05. Ett Bonferroni-justerat p-värde kommer att användas för att korrigera för potentiella multipla jämförelser och ett Bonferroni post hoc-test kommer att användas för att fastställa den signifikanta skillnaden mellan parvisa jämförelser. Effektstorlekar och minimala viktiga skillnader mellan resultaten (med hjälp av GRS som ett ankarmått) kommer att användas för att bestämma resultatens kliniska betydelse.