Ćwiczenia karku u pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi

W leczeniu zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego oglądanie mózgu jest niezwykłą strategią, ale o dużym potencjale skuteczności. Ćwiczenia mogą potencjalnie trenować mózg, jeśli zrozumiemy powiązania między ćwiczeniami a produktywnymi zmianami w mózgu. Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania, wpływ i ciężar zaburzeń mięśniowo-szkieletowych (MSKD), terapie muszą koncentrować się na źródle problemu, aby były bardziej skuteczne i zmniejszały koszty ekonomiczne. Najnowsze dowody podkreślają potrzebę terapii rehabilitacyjnej układu mięśniowo-szkieletowego, w tym ćwiczeń fizycznych, w celu przyjrzenia się zarówno lokalnym nieprawidłowościom strukturalnym i funkcjonalnym układu MSK, jak i zmianom w ośrodkowym układzie nerwowym. Wykazano, że te centralne zmiany odgrywają kluczową rolę w patofizjologii i objawach klinicznych MSKD. Osoby z przewlekłymi MSKD wykazują zmiany w mózgu, takie jak zmniejszona regionalna objętość istoty szarej w obszarach mózgu, takich jak kora zakrętu obręczy, wyspa oraz górny zakręt czołowy i skroniowy. Mają również upośledzenie szlaków związanych z modulacją bólu. Te zmiany w mózgu są widoczne u osób z przewlekłymi MSKD, takimi jak ból krzyża, choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle głowy i przewlekłe zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD).

Ćwiczenia terapeutyczne są podstawą rehabilitacji MSKD. Chociaż jego wpływ na ból nie jest w pełni zrozumiały, ćwiczenia terapeutyczne są szeroko stosowane w różnych bolesnych stanach MSK, w tym TMD. Nieprzystosowawcze zmiany w korze ruchowej w MSKD mogą ulec poprawie po określonym treningu fizycznym poprzez ćwiczenia kontroli motorycznej i wprawną praktykę poznawczą, poprzez trening siłowy i oporowy oraz poprzez nowy trening motoryczny i wizualne informacje zwrotne. Jednak wszystkie te dowody pochodzą ze wstępnych badań na małych próbach, schematach przed i po oraz w określonych populacjach klinicznych. Rozszerzenie tej bazy wiedzy na inne populacje kliniczne, z silniejszymi projektami badań, takimi jak randomizowane badania kontrolowane (RCT), jest ważne, aby dokładnie zrozumieć wpływ terapii ruchowej na plastyczność mózgu i określić, czy to podejście jest skuteczne w leczeniu MSKD.

Nasz zespół jest zainteresowany zarządzaniem TMD poprzez terapię ruchową. Na podstawie naszych poprzednich badań dotyczących upośledzenia mięśni szyi u osób z TMD i naszej ostatniej aktualizacji systematycznego przeglądu ćwiczeń terapeutycznych w leczeniu TMD, dochodzimy do wniosku, że ćwiczenia kontroli motorycznej są obiecującą opcją w leczeniu osób z TMD. Jednak dowody są nadal ograniczone i potrzeba więcej wysokiej jakości badań nad skutecznością nowego treningu motorycznego w TMD.

CELE

1. Określ wpływ treningu kontroli motorycznej za pomocą wizualnego sprzężenia zwrotnego (MCTF) na wyniki związane z niepełnosprawnością bólową, takie jak intensywność bólu, progi bólu i niesprawność szczęki. Porównamy wyniki dla osób z TMD, które otrzymują MCTF lub placebo po 8 tygodniach leczenia i 4 miesiące po zakończeniu leczenia.
2. Oceń wpływ MCTF i zbadaj jego mechanizmy działania na strukturę mózgu za pomocą DTI.
3. Oceń wpływ MCTF na sieci mózgowe za pomocą rsfMRI.
4. Określenie skuteczności MCTF u osób z TMD w przywracaniu prawidłowej struktury mięśniowej, wydajności i męczliwości mięśni szyjnych w porównaniu z grupą placebo.

PROPONOWANE BADANIE: MATERIAŁY I METODY Projekt: To badanie będzie randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT). Sekwencja randomizacji zostanie wygenerowana komputerowo przez asystenta badawczego (RA) niezaangażowanego w badanie. Aby zapewnić ukrycie, RA przekaże wyniki sekwencji terapeucie w kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych i zapieczętowanych kopertach. Uczestnicy nie będą świadomi hipotezy badawczej. Oceniający (którzy będą mierzyć testy oceniane przez klinicystów i analizować wyniki obrazowania) oraz statystyk nie będą świadomi hipotezy i przydziału grup, zgodnie z ustalonymi wytycznymi. Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy leczenia otrzymają MCTF, jak opisano w części Interwencja. Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy placebo otrzymają placebo przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS), jak opisano w części Interwencja.

Uczestnicy: Zrekrutowana zostanie dogodna próbka osób, które uczęszczają do kliniki TMD / Orofacial Pain (Szkoła Stomatologii, Wydział Lekarski i Stomatologiczny, University of Alberta (UofA)).

Wielkość próby: Będzie to badanie pilotażowe. Na podstawie danych z poprzedniego badania, w którym jako główny wynik wykorzystano intensywność bólu i powtórzone pomiary ANOVA w ramach interakcji (wielkość efektu d=0,27) stosując α=0,05 i β=0,95, wymagana jest wielkość próby około 18 osób na każdą grupę. Ze względu na możliwość 10% rezygnacji, zrekrutujemy po 20 osób na grupę. Obliczenia wielkości próby dla zmiennych MRI oparto na wartościach pomiarów FA istoty białej (WM) uzyskanych z WM sąsiadujących z obszarem S1/M1 uzyskanych z badania Moayedi i wsp. na osobach z TMD. Na podstawie umiarkowanej różnicy między grupami (wielkość efektu d=0,7) stosując α=0,05 i β=0,20, stosując analizę ANOVA dla 2 grup, wymagana jest wielkość próby około 10 osób na każdą grupę

PROCEDURY Uwagi ogólne: Doświadczony asesor określi kwalifikowalność uczestników i oceni ich na podstawie ustandaryzowanych formularzy z nowego DC/TMD. REDcap, platforma internetowa chroniona hasłem (obsługiwana przez UofA) zostanie wykorzystana do zebrania wszystkich wyników.

Dwudziestu osób (10 osób z grupy ćwiczącej i 10 osób z grupy placebo) zostanie losowo przydzielonych do poddania się ocenie rezonansu magnetycznego ich mózgów na początku badania, 2 i 6 miesięcy po randomizacji dla obu grup (grupy leczonej i grupy kontrolnej), jeśli pozwolenia budżetowe.

Podstawowe zmienne wyniku: Głównymi miarami wyniku tego badania są intensywność bólu (mierzona za pomocą VAS) i frakcyjna anizotropia (FA) oraz funkcjonalne sieci mózgowe (oceniane za pomocą obrazowania).

Wszystkie badania MRI będą wykonywane w Centrum Obrazowania MR im. Petera S. Allena na UofA przez certyfikowanego technika MRI.

Wyniki drugorzędne: zostaną omówione w części dotyczącej wyników. Następujące wyniki będą uważane za wyniki drugorzędne: wskaźnik niesprawności szyi, funkcja szczęki, próg bólu uciskowego (PPT), wydajność mięśni zginaczy szyi, test wytrzymałości prostowników szyi (NEET), test wytrzymałości zginaczy szyi (NFET), struktura mięśni szyi i Globalna Skala Oceny (GRS)

INTERWENCJA Wczesne dowody z naszych badań wykazały, że uczestnicy z TMD mają nieprawidłowości w mięśniach zginaczy i prostowników odcinka szyjnego. Ćwiczenia ukierunkowane na te upośledzenia zmniejszają ból i poziom dysfunkcji u osób z zajęciem szyjki macicy. Tak więc ćwiczenia kontroli motorycznej odcinka szyjnego są jedną z najbardziej obiecujących opcji leczenia osób z TMD. Leczenie będzie się składać z 8-tygodniowego progresywnego programu ćwiczeń zginaczy i prostowników szyi, wykonywanych przez 30-45 min dwa razy w tygodniu.

Trening zginaczy szyi: Ćwiczenie podczas pierwszego etapu będzie polegało na narastającym ruchu zgięcia czaszkowo-szyjnego w zrelaksowanej pozycji leżącej na plecach. To ćwiczenie jest ukierunkowane na głębokie zginacze górnego odcinka szyjnego, mięsień longus capitis i colli, a nie na powierzchowne zginacze, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i przedni pochyły. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby wykonywać i utrzymywać stopniowo wewnętrzne pozycje zgięcia czaszkowo-szyjnego za pomocą biofeedbacku ciśnieniowego podłączonego do ekranu. To zmaksymalizuje informacje zwrotne dla uczestników, jak opisano w Armijo-Olivo et al. Po osiągnięciu prawidłowego ruchu zgięcia czaszkowo-szyjnego uczestnicy zaczną utrzymywać stopniowo zwiększające się zakresy zgięcia czaszkowo-szyjnego. Będą wykorzystywać informacje zwrotne z jednostki ciśnienia umieszczonej za ich szyją dla 5 docelowych wartości ciśnienia (od 20 mmHg do 30 mmHg). Uczestnicy zostaną poproszeni o utrzymanie każdego poziomu przez 10 sekund i wykonanie 10 powtórzeń bez ruchów kompensacyjnych, z krótkimi przerwami między skurczami (~3-5 sekund). W ciągu ostatnich 2 tygodni programu ćwiczeń uczestnicy będą wykonywać ćwiczenia z większym obciążeniem, z obciążeniem głowy. Liczba powtórzeń i serii zostanie zwiększona w zależności od reakcji uczestnika na ćwiczenie. Element wytrzymałościowy zostanie wprowadzony poprzez wydłużenie czasu utrzymywania pozycji w zależności od postępów uczestnika.

Trening prostowników szyi: Początkowo uczestnicy wykonują wyprost czaszkowo-szyjny i górną rotację szyjki macicy w pozycji leżącej na łokciach, utrzymując kręgosłup szyjny w pozycji neutralnej. Przejdą do pozycji klęczącej 4-punktowej. Ćwiczenia te mają na celu ukierunkowanie mięśni podpotylicznych. Uwaga zostanie zwrócona najpierw na postawę kręgosłupa i łopatki w pozycji leżącej na łokciach lub w pozycji klęczącej 4-punktowej. W drugiej fazie programu ćwiczeń uczestnicy wykonają ćwiczenia o większym obciążeniu z ciężarem głowy, koncentrując się na treningu głębokich prostowników odcinka szyjnego (grupa semispinalis cervicis/multifidus). Na tym etapie wykonają początkowo do 15 powtórzeń wyprostu szyi, utrzymując głowę w neutralnej pozycji podczas klęczenia 4-punktowego. Liczba powtórzeń i serii zostanie zwiększona w zależności od reakcji uczestnika na ćwiczenie. Element wytrzymałościowy zostanie wprowadzony poprzez wydłużenie czasu utrzymywania pozycji w zależności od postępów uczestnika.

Uczestnicy zostaną poproszeni o powstrzymanie się od szukania dodatkowego leczenia podczas badania i zostaną poproszeni o zarejestrowanie przestrzegania programu ćwiczeń w dzienniku za pomocą REDCap.

Placebo: Grupa placebo otrzyma placebo TENS (wyłączony aparat TENS bez odczuwalnej stymulacji). Cztery elektrody, 50 x 35 mm, zostaną umieszczone na mięśniach szyi. Uczestnik zostanie poinformowany, że terapia ta nazywana jest „prądem podprogowym” i może nie być w stanie odczuwać żadnych wrażeń pod elektrodami podczas zabiegu. Leczenie placebo będzie trwało 30 minut dwa razy w tygodniu przez 8 tygodni, tak jak w przypadku grupy interwencyjnej.

ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza będzie zgodna z zasadą zamiaru leczenia. Przetestujemy znaczące różnice w VAS, PPT, TMD i niepełnosprawności szyi na początku badania, po 8 tygodniach leczenia i 4 miesiące po zakończeniu leczenia (6 miesięcy) między uczestnikami otrzymującymi MCTF a grupą placebo. Dla każdego wyniku zostanie zastosowana dwukierunkowa mieszana ANOVA z powtarzanymi pomiarami (Cel 1); Przetestujemy znaczące zmiany FA na początku badania, po 8 tygodniach leczenia i 4 miesiące po zakończeniu leczenia (6 miesięcy) między uczestnikami otrzymującymi MCTF a grupą placebo, stosując dwukierunkową mieszaną ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Aby określić związek między FA a dolegliwościami bólowymi i wynikami psychologicznymi, zostanie przeprowadzona analiza regresji wielokrotnej (Cel 2); Ustalimy, czy istnieją znaczące zmiany w sieciach rsfMRI po 8 tygodniach leczenia i 4 miesiące po zakończeniu leczenia (6 miesięcy) między osobami otrzymującymi MCTF a grupą placebo, stosując dwukierunkową mieszaną ANOVA z powtarzanymi pomiarami dla każdego wyniku. Aby określić związek między rsfMRI a bólem-niepełnosprawnością i wynikami psychologicznymi, zostanie przeprowadzona analiza regresji wielokrotnej (Cel 3); Ustalimy, czy istnieją znaczące zmiany w CCFT, NEET i NEFT oraz w strukturze mięśni szyi na początku badania, po 8 tygodniach leczenia i 4 miesiącach po zakończeniu leczenia (6 miesięcy) między osobami otrzymującymi MCTF a grupą placebo, stosując dwukierunkowa mieszana ANOVA z powtarzanymi pomiarami dla każdego wyniku (Cel 4).

Zmienne związane z funkcjonowaniem psychologicznym (dystres, depresja, niepokój) będą współzmiennymi. Poziom alfa zostanie ustawiony na α = 0,05. Skorygowana wartość p Bonferroniego zostanie zastosowana w celu skorygowania potencjalnych wielokrotnych porównań, a test post hoc Bonferroniego zostanie zastosowany do określenia istotnej różnicy między porównaniami parami. Wielkości efektu i minimalna istotna różnica wyników (przy użyciu GRS jako miary kotwiczącej) zostaną wykorzystane do określenia klinicznego znaczenia wyników.