Nakkeøvelser hos patienter med temporomandibulære lidelser

Til behandling af muskuloskeletale lidelser er det en usædvanlig strategi at se på hjernen, men en med stort potentiale for effektivitet. Motion kan potentielt træne hjernen, hvis vi forstår sammenhængen mellem træning og produktive forandringer i hjernen. I betragtning af den høje forekomst, påvirkning og byrde af muskuloskeletale lidelser (MSKD'er), skal terapier fokusere på problemets oprindelse for at være mere effektive og reducere økonomiske omkostninger. Den seneste evidens fremhæver behovet for muskuloskeletal rehabiliterende terapi, herunder træning, for at se både på lokale strukturelle og funktionelle abnormiteter i MSK-systemet og på ændringer i centralnervesystemet. Disse centrale ændringer har vist sig at have en afgørende rolle i patofysiologien og de kliniske manifestationer af MSKD'er. Mennesker med kroniske MSKD'er viser hjerneændringer såsom nedsat regionalt gråstofvolumen i hjerneområder såsom cingulate cortex, insula og den superior frontale og temporale gyrus. De har også svækkelse af veje relateret til smertemodulation. Disse hjerneændringer er synlige hos mennesker med kroniske MSKD'er, såsom lændesmerter, slidgigt, hovedpine og kroniske temporomandibulære lidelser (TMD'er).

Terapeutisk træning er en hjørnesten for MSKD-rehabilitering. Selvom dets virkninger på smerte ikke er fuldt ud forstået, anvendes terapeutisk træning i vid udstrækning i en række smertefulde MSK-tilstande, herunder TMD'er. Maladaptive ændringer i den motoriske cortex hos MSKD'er kan forbedres efter specifik træningstræning gennem motoriske kontroløvelser og dygtig kognitiv praksis, gennem styrke- og modstandstræning og gennem ny motorisk træning og visuel feedback. Men alt dette bevis kommer fra foreløbige undersøgelser med små stikprøvestørrelser, før-og-efter-design og i specifikke kliniske populationer. Udvidelse af denne videnbase til andre kliniske populationer med stærkere undersøgelsesdesign såsom randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), er vigtigt for nøjagtigt at forstå virkningerne af træningsterapi på hjernens plasticitet og afgøre, om denne tilgang er effektiv til at håndtere MSKD'er.

Vores team er interesseret i at håndtere TMD'er gennem træningsterapi. Fra vores tidligere undersøgelser af nakkemuskelsvækkelse hos mennesker med TMD'er og vores seneste opdatering af en systematisk gennemgang af terapeutisk træning til at håndtere TMD'er, konkluderer vi, at motorisk kontroløvelser er en lovende mulighed for at behandle mennesker med TMD'er. Imidlertid er beviserne stadig begrænset, og der er behov for flere undersøgelser af høj kvalitet om effektiviteten af ​​ny motorisk træning i TMD'er.

MÅL

1. Bestem effekten af ​​motorisk kontroltræning ved hjælp af visuel feedback (MCTF) på smerte-handicap-relaterede udfald såsom smerteintensitet, smertetryktærskler og kæbehandicap. Vi vil sammenligne resultaterne for personer med TMD'er, som modtager MCTF eller placebobehandling efter 8 ugers behandling og 4 måneder efter behandlingens afslutning.
2. Vurder virkningen af ​​MCTF og udforsk dens virkningsmekanismer på hjernestruktur ved hjælp af DTI.
3. Vurder virkningen af ​​MCTF på hjernenetværk ved hjælp af rsfMRI.
4. Bestem effektiviteten af ​​MCTF hos mennesker med TMD'er for at genoprette normal muskelstruktur, ydeevne og træthed af livmoderhalsmusklerne sammenlignet med en placebogruppe.

DET FORESLÅEDE FORSØG: MATERIALER OG METODER Design: Denne undersøgelse vil være et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). En randomiseringssekvens vil blive computergenereret af en forskningsassistent (RA), der ikke er involveret i undersøgelsen. For at sikre skjult vil RA distribuere resultaterne af sekvensen til terapeuten i fortløbende nummererede, uigennemsigtige og forseglede kuverter. Deltagerne vil være uvidende om undersøgelsens hypotese. Bedømmere (som vil måle kliniker-vurderede tests og analysere billeddannelsesresultater) og statistikeren vil blive blindet over for hypotesen og gruppetildelingen, efter fastlagte retningslinjer. Deltagere randomiseret til behandlingsgruppen vil modtage MCTF som beskrevet i afsnittet Intervention. Deltagere randomiseret til placebogruppen vil modtage placebo transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) som beskrevet i afsnittet Intervention.

Deltagere: En bekvemmelighedsprøve af personer, der går på TMD/Orofacial Pain-klinikken (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)) vil blive rekrutteret.

Prøvestørrelse: Dette vil være en pilotundersøgelse. Baseret på data fra tidligere undersøgelse, brug af smerteintensitet som hovedresultat og ANOVA gentagne målinger inden for interaktion (effektstørrelse d=0,27) ved anvendelse af α=0,05 og β=0,95 kræves en prøvestørrelse på ca. 18 forsøgspersoner pr. hver gruppe. På grund af muligheden for 10% frafald, rekrutterer vi 20 forsøgspersoner pr. gruppe. Prøvestørrelsesberegning for MRI-variablerne var baseret på værdier af FA-målinger af hvidt stof (WM) opnået fra WM, der støder op til S1/M1-området, opnået fra Moayedi et al-studie på forsøgspersoner med TMD. Baseret på en moderat forskel mellem grupperne (effektstørrelse d=0,7) ved anvendelse af α=0,05 og β=0,20, ved anvendelse af en ANOVA-analyse for 2 grupper, kræves en prøvestørrelse på ca. 10 forsøgspersoner pr.

PROCEDURER Generelle overvejelser: En erfaren bedømmer vil afgøre deltagernes berettigelse og vil evaluere dem med de standardiserede formularer fra den nye DC/TMD. REDcap, en adgangskodebeskyttet webplatform (understøttet af UofA) vil blive brugt til at indsamle alle resultater.

Tyve forsøgspersoner (10 forsøgspersoner fra træningsgruppen og 10 forsøgspersoner fra placebogruppen) vil blive tilfældigt allokeret til at gennemgå magnetisk resonansbilleddannelsesvurderinger af deres hjerner ved baseline, 2 og 6 måneder efter randomisering for begge grupper (behandlings- og kontrolgrupper), hvis budget tilladelser.

Primære udfaldsvariabler: De vigtigste resultatmål for denne undersøgelse er smerteintensitet (målt ved VAS) og fraktioneret anisotropi (FA) og funktionelle hjernenetværk (evalueret ved billeddannelse).

Al MR vil blive udført i Peter S. Allen MR Imaging Center ved UofA af en certificeret MR-teknolog.

Sekundære resultater: vil blive diskuteret i afsnittet om resultater. Følgende vil blive betragtet som sekundære resultater: Neck Disability Index, Kæbefunktion, Pressure smertetærskel (PPT), cervikal flexor muskel ydeevne, Neck Extensor Endurance Test (NEET), Neck Flexor Endurance test (NFET), nakkemuskelstruktur og Global Rating Scale (GRS)

INTERVENTION Tidlig evidens fra vores forskning har vist, at deltagere med TMD viser abnormiteter i de cervikale flexor- og extensormuskler. Øvelser rettet mod disse svækkelser reducerer smerte og niveau af dysfunktion hos personer med cervikal involvering. Således er cervikal motorisk kontroløvelser et af de mest lovende valg til at behandle mennesker med TMD'er. Behandlingen vil bestå af et 8-ugers progressivt program med nakkebøjnings- og ekstensorøvelser, udført i 30-45 minutter to gange om ugen.

Nakkebøjningstræning: Træning i det første trin vil være en inkrementel kraniocervikal fleksionsbevægelse i en afslappet, liggende stilling. Denne øvelse er rettet mod de dybe flexorer i den øvre cervikale region, longus capitis og colli, snarere end de overfladiske flexorer, sternocleidomastoid og anterior scalene muskler. Deltagerne vil blive instrueret i at udføre og holde progressivt indre positioner af kraniocervikal fleksion ved hjælp af en trykbiofeedback forbundet til en skærm. Dette vil maksimere feedback til deltagerne som beskrevet i Armijo-Olivo et al. Når den korrekte kraniocervikale fleksionsbevægelse er opnået, vil deltagerne begynde at holde progressivt stigende områder af kraniocervikal fleksion. De vil bruge feedback fra trykenheden placeret bag deres hals til 5 trykmål (fra 20 mmHg til 30 mmHg). Deltagerne vil blive bedt om at holde hvert niveau i 10 s og udføre 10 gentagelser uden kompenserende bevægelser, med korte hvileperioder mellem hver kontraktion (~3-5 s). I de sidste 2 uger af træningsprogrammet vil deltagerne udføre højere belastningsøvelser med hovedvægt som belastning. Antallet af gentagelser og sæt vil blive øget som tilladt af deltagerens respons på øvelsen. Et udholdenhedselement vil blive indarbejdet ved at øge tiden stillingen holdes, afhængigt af deltagerens fremskridt.

Nakkeekstensortræning: Indledningsvis vil deltagerne udføre kraniocervikal ekstension og øvre cervikal rotation i en liggende på albueposition, mens halshvirvelsøjlen bevares i en neutral position. De vil gå videre til en knælende stilling på 4 punkter. Disse øvelser er designet til at målrette de sub-occipitale muskler. Opmærksomheden vil først blive givet til de spinale og skulderbladsstillinger i liggende på albuer eller 4-pt knælende stilling. I træningsprogrammets anden fase vil deltagerne udføre højere belastningsøvelser med hovedvægten som belastning, med fokus på træning af de dybe cervikale ekstensorer (semispinalis cervicis/multifidus-gruppen). I denne fase vil de til at begynde med udføre op til 15 gentagelser af nakkeforlængelse, mens de holder hovedet i en neutral position under 4-punkts knæling. Antallet af gentagelser og sæt vil blive øget som tilladt af deltagerens respons på øvelsen. Et udholdenhedselement vil blive indarbejdet ved at øge tiden stillingen holdes, afhængigt af deltagerens fremskridt.

Deltagerne vil blive bedt om at afstå fra at søge yderligere behandling under undersøgelsen og vil blive bedt om at registrere deres overholdelse af træningsprogrammet i en daglig dagbog ved hjælp af REDCap.

Placebo: Placebogruppen vil modtage placebo TENS (slukket TENS-apparat uden mærkbar stimulation). Fire elektroder, 50 x 35 mm, vil blive placeret på nakkemusklerne. Deltageren vil blive informeret om, at denne terapi kaldes en "undertærskelstrøm", og de vil muligvis ikke kunne mærke nogen fornemmelse under elektroderne under behandlingen. Placebobehandlingen vil vare 30 min 2 gange om ugen i 8 uger, som for interventionsgruppen.

STATISTISK ANALYSE Analysen vil følge intention to treat princippet. Vi vil teste for signifikante forskelle i VAS, PPT, TMD'er og nakkehandicap ved baseline, efter 8 ugers behandling og 4 måneder efter behandlingens afslutning (6 måneder) mellem deltagere, der fik MCTF, og en placebogruppe. En to-vejs blandet ANOVA med gentagne mål vil blive brugt for hvert resultat (mål 1); Vi vil teste for signifikante ændringer i FA ved baseline, efter 8 ugers behandling og 4 måneder efter behandlingens afslutning (6 måneder) mellem deltagere, der fik MCTF, og en placebogruppe, ved hjælp af en tovejs blandet ANOVA med gentagne mål. For at bestemme sammenhængen mellem FA og smerte-handicap og psykologiske udfald, vil en multipel regressionsanalyse blive udført (mål 2); Vi vil afgøre, om der er signifikante ændringer i rsfMRI-netværk efter 8 ugers behandling og 4 måneder efter behandlingens afslutning (6 måneder) mellem individer, der modtager MCTF, og en placebogruppe, ved hjælp af en tovejs blandet ANOVA med gentagne mål for hvert resultat. For at bestemme sammenhængen mellem rsfMRI og smerte-handicap og psykologiske udfald, vil en multipel regressionsanalyse blive udført (mål 3); Vi vil afgøre, om der er væsentlige ændringer i CCFT, NEET og NEFT og cervikal muskelstruktur ved baseline, efter 8 ugers behandling og 4 måneder efter behandlingens afslutning (6 måneder) mellem individer, der modtager MCTF og en placebogruppe, ved hjælp af en to-vejs blandet ANOVA med gentagne mål for hvert resultat (mål 4).

Psykologiske funktionsvariabler (nød, depression, angst) vil være kovariater. Alfa-niveauet vil blive sat til α = 0,05. En Bonferroni justeret p-værdi vil blive anvendt til at korrigere for potentielle multiple sammenligninger, og en Bonferroni post hoc test vil blive brugt til at bestemme den signifikante forskel mellem parvise sammenligninger. Effektstørrelser og minimal vigtig forskel på resultaterne (ved at bruge GRS som et ankermål) vil blive brugt til at bestemme den kliniske betydning af resultater.