颞下颌关节紊乱患者的颈部锻炼

为了治疗肌肉骨骼疾病，观察大脑是一种不同寻常的策略，但具有很高的有效性潜力。 如果我们了解运动与大脑生产性变化之间的联系，那么运动可能会训练大脑。 鉴于肌肉骨骼疾病 (MSKD) 的高患病率、影响和负担，治疗需要关注问题的根源，以便更有效并降低经济成本。 最新证据强调需要肌肉骨骼康复治疗，包括运动，以观察 MSK 系统的局部结构和功能异常以及中枢神经系统内的改变。 这些中心改变已被证明在 MSKD 的病理生理学和临床表现中起着至关重要的作用。 患有慢性 MSKD 的人表现出大脑变化，例如扣带皮层、脑岛、额上回和颞上回等大脑区域的区域灰质体积减少。 它们在与疼痛调节相关的通路中也有损伤。 这些大脑改变在患有慢性 MSKD 的人身上很明显，例如腰痛、骨关节炎、头痛和慢性颞下颌关节紊乱 (TMD)。

治疗性锻炼是 MSKD 康复的基石。 尽管其对疼痛的影响尚不完全清楚，但治疗性运动已广泛应用于各种疼痛的 MSK 病症，包括 TMD。 通过运动控制练习和熟练的认知练习，通过力量和阻力训练，以及通过新颖的运动训练和视觉反馈进行特定运动训练后，MSKD 运动皮层的适应不良变化可以得到改善。 然而，所有这些证据都来自于小样本、前后设计和特定临床人群的初步研究。 通过随机对照试验 (RCT) 等更强的研究设计将这一知识库扩展到其他临床人群，对于准确了解运动疗法对大脑可塑性的影响并确定该方法是否有效管理 MSKD 非常重要。

我们的团队有兴趣通过运动疗法来管理 TMD。 根据我们之前对 TMD 患者颈部肌肉损伤的研究以及我们最近对管理 TMD 的治疗性运动的系统评价的更新，我们得出结论，运动控制运动是治疗 TMD 患者的一个有前途的选择。 然而，证据仍然有限，需要对 TMD 新型运动训练的有效性进行更多高质量的研究。

目标

1. 使用视觉反馈 (MCTF) 确定运动控制训练对疼痛-残疾相关结果（如疼痛强度、疼痛压力阈值和下颌残疾）的影响。 我们将比较接受 MCTF 或安慰剂治疗的 TMD 患者在治疗 8 周后和治疗结束后 4 个月的结果。
2. 使用 DTI 评估 MCTF 的影响并探索其对大脑结构的作用机制。
3. 使用 rsfMRI 评估 MCTF 对大脑网络的影响。
4. 与安慰剂组相比，确定 MCTF 在 TMD 患者中恢复正常肌肉结构、性能和颈部肌肉易疲劳性的有效性。

拟议的试验：材料和方法 设计：本研究将是一项随机对照试验 (RCT)。 随机化序列将由未参与研究的研究助理 (RA) 通过计算机生成。 为确保隐蔽性，RA 会将序列结果放在连续编号、不透明和密封的信封中分发给治疗师。 参与者将不知道研究假设。 评估员（他们将测量临床医生评估的测试并分析成像结果）和统计学家将按照既定指南对假设和组分配视而不见。 随机分配到治疗组的参与者将按照干预部分所述接受 MCTF。 随机分配到安慰剂组的参与者将接受干预部分所述的安慰剂经皮神经电刺激 (TENS)。

参与者：将招募参加 TMD/口面痛诊所（阿尔伯塔大学 (UofA) 牙科学院、医学与牙科学院）的人员样本。

样本量：这将是一项试点研究。 根据先前研究的数据，使用疼痛强度作为主要结果，方差分析在相互作用之间重复测量（效应量 d = 0.27） 使用 α=0.05 和 β=0.95，每组需要大约 18 名受试者的样本量。 由于有 10% 的辍学率，我们将在每组招募 20 名受试者。 MRI 变量的样本量计算基于白质 (WM) 的 FA 测量值，该测量值是从 Moayedi 等人对 TMD 受试者的研究中获得的与 S1/M1 区域相邻的 WM 获得的。 基于组间的适度差异（效应量 d=0.7） 使用 α=0.05 和 β=0.20，对 2 组使用方差分析，每组需要大约 10 名受试者的样本量

程序 一般注意事项：经验丰富的评估员将确定参与者的资格，并将使用新 DC/TMD 的标准化表格对他们进行评估。 REDcap 是一个受密码保护的网络平台（由 UofA 支持），将用于收集所有结果。

二十名受试者（运动组的 10 名受试者和安慰剂组的 10 名受试者）将被随机分配到两组（治疗组和对照组）的基线、2 个月和随机化后 6 个月接受大脑磁共振成像评估，如果预算许可。

主要结果变量：本研究的主要结果指标是疼痛强度（通过 VAS 测量）和分数各向异性（FA）和功能性脑网络（通过成像评估）。

所有 MRI 都将由经过认证的 MRI 技术专家在 UofA 的 Peter S. Allen MR 成像中心进行。

次要结果：将在结果部分进行讨论。 以下将被视为次要结果：颈部残疾指数、下颌功能、压痛阈值 (PPT)、颈屈肌性能、颈部伸肌耐力测试 (NEET)、颈部屈肌耐力测试 (NFET)、颈部肌肉结构和全球评定量表 (GRS)

干预 我们研究的早期证据表明，患有 TMD 的参与者表现出颈屈肌和伸肌异常。 针对这些损伤的锻炼可减轻颈椎受累患者的疼痛和功能障碍程度。 因此，颈椎运动控制练习是治疗 TMD 患者最有希望的选择之一。 治疗将包括为期 8 周的颈部屈肌和伸肌锻炼渐进计划，每周两次，每次 30-45 分钟。

颈屈肌训练：第一阶段的锻炼是在放松的仰卧位进行渐进式颅颈屈曲运动。 此练习针对上颈椎区域的深屈肌、头长肌和颈，而不是浅屈肌、胸锁乳突肌和前斜角肌。 参与者将被指导使用连接到屏幕的压力生物反馈执行和保持颅颈屈曲的渐进内部范围位置。 如 Armijo-Olivo 等人所述，这将最大化对参与者的反馈。 一旦实现了正确的颅颈屈曲运动，参与者将开始逐渐增加颅颈屈曲的范围。 他们将使用来自放置在脖子后面的压力单元的反馈来确定 5 个压力目标（从 20 毫米汞柱到 30 毫米汞柱）。 参与者将被要求保持每个级别 10 秒，并在没有补偿运动的情况下重复 10 次，每次收缩之间有短暂的休息时间（~3-5 秒）。 在运动计划的最后2周，参与者将进行以头部重量为负荷的高负荷运动。 重复次数和组数将根据参与者对练习的反应而增加。 根据参与者的进步，将通过增加保持姿势的时间来加入耐力元素。

颈部伸肌训练：最初，参与者将以俯卧肘部姿势进行颅颈伸展和上颈椎旋转，同时将颈椎保持在中立位置。 他们将进入 4 点跪姿。 这些练习旨在针对枕下肌肉。 首先要注意肘部俯卧或 4 点跪姿的脊柱和肩胛骨姿势。 在锻炼计划的第二阶段，参与者将进行以头重为负荷的高负荷锻炼，重点锻炼颈深伸肌（颈半棘肌/多裂肌组）。 在此阶段，他们最初将执行多达 15 次重复的颈部伸展动作，同时在 4 点跪姿期间将头部保持在中立位置。 重复次数和组数将根据参与者对练习的反应而增加。 根据参与者的进步，将通过增加保持姿势的时间来加入耐力元素。

参与者将被要求在研究期间不要寻求任何额外的治疗，并将被要求使用 REDCap 在每日日记中记录他们对锻炼计划的遵守情况。

安慰剂：安慰剂组将接受安慰剂 TENS（关闭 TENS 装置，没有可察觉的刺激）。 四个电极，50 x 35 毫米，将放置在颈部肌肉上。 参与者将被告知这种疗法被称为“亚阈值电流”，在治疗期间他们可能无法感觉到电极下方的任何感觉。 与干预组一样，安慰剂治疗每周两次，每次 30 分钟，持续 8 周。

统计分析分析将遵循意向治疗原则。 我们将测试接受 MCTF 和安慰剂组的参与者在基线、治疗 8 周后和治疗结束后 4 个月（6 个月）时的 VAS、PPT、TMD 和颈部残疾方面的显着差异。 将对每个结果（目标 1）使用具有重复测量的双向混合方差分析；我们将使用双向混合方差分析和重复测量，测试接受 MCTF 和安慰剂组的参与者在基线、治疗 8 周后和治疗结束后 4 个月（6 个月）时 FA 的显着变化。 为了确定 FA 与疼痛-残疾和心理结果之间的关系，将进行多元回归分析（目标 2）；我们将确定接受 MCTF 和安慰剂组的个体在治疗 8 周后和治疗结束后 4 个月（6 个月）后 rsfMRI 网络是否有显着变化，使用双向混合方差分析对每个结果进行重复测量。 为了确定 rsfMRI 与疼痛残疾和心理结果之间的关系，将进行多元回归分析（目标 3）；我们将确定接受 MCTF 的个体和安慰剂组之间的基线、治疗 8 周后和治疗结束后 4 个月（6 个月）的 CCFT、NEET 和 NEFT 以及颈椎肌肉结构是否有显着变化，使用双向混合方差分析，对每个结果进行重复测量（目标 4）。

心理功能变量（痛苦、抑郁、焦虑）将是协变量。 alpha 水平将设置为 α = 0.05。 Bonferroni 调整后的 p 值将用于校正潜在的多重比较，Bonferroni 事后检验将用于确定成对比较之间的显着差异。 效果大小和结果的最小重要差异（使用 GRS 作为锚定测量）将用于确定结果的临床意义。