Nekoefeningen bij patiënten met temporomandibulaire aandoeningen

Om musculoskeletale aandoeningen te behandelen, is kijken naar de hersenen een ongebruikelijke strategie, maar wel een met een hoog potentieel voor effectiviteit. Lichaamsbeweging kan mogelijk de hersenen trainen als we de verbanden begrijpen tussen lichaamsbeweging en productieve veranderingen in de hersenen. Gezien de hoge prevalentie, impact en belasting van musculoskeletale aandoeningen (MSKD's), moeten therapieën zich richten op de oorsprong van het probleem om effectiever te zijn en de economische kosten te verlagen. Het nieuwste bewijs benadrukt de noodzaak van musculoskeletale revalidatietherapie, inclusief lichaamsbeweging, om zowel te kijken naar lokale structurele en functionele afwijkingen van het MSK-systeem als naar veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Van deze centrale veranderingen is aangetoond dat ze een cruciale rol spelen in de pathofysiologie en klinische manifestaties van MSKD's. Mensen met chronische MSKD's vertonen hersenveranderingen, zoals een verminderd regionaal volume grijze stof in hersengebieden zoals de cingulate cortex, de insula en de superieure frontale en temporale gyrus. Ze hebben ook stoornissen in paden die verband houden met pijnmodulatie. Deze hersenveranderingen zijn zichtbaar bij mensen met chronische MSKD's zoals lage rugpijn, artrose, hoofdpijn en chronische temporomandibulaire aandoeningen (TMD's).

Therapeutische oefening is een hoeksteen voor MSKD-revalidatie. Hoewel de effecten op pijn niet volledig worden begrepen, wordt therapeutische oefening op grote schaal toegepast bij een verscheidenheid aan pijnlijke MSK-aandoeningen, waaronder TMD's. Onaangepaste veranderingen in de motorische cortex bij MSKD's kunnen verbeteren na specifieke oefentraining door middel van motorische controle-oefeningen en bekwame cognitieve oefening, door kracht- en weerstandstraining en door nieuwe motorische training en visuele feedback. Al dit bewijs is echter afkomstig van voorbereidende studies met kleine steekproeven, voor-en-na-ontwerpen en in specifieke klinische populaties. Het uitbreiden van deze kennisbasis naar andere klinische populaties, met sterkere onderzoeksontwerpen zoals gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's), is belangrijk om de effecten van oefentherapie op hersenplasticiteit nauwkeurig te begrijpen en te bepalen of deze aanpak effectief is om MSKD's te behandelen.

Ons team is geïnteresseerd in het beheersen van TMD's door middel van oefentherapie. Uit onze eerdere onderzoeken naar nekspierstoornissen bij mensen met TMD's en onze recente update van een systematische review over therapeutische oefeningen om TMD's te behandelen, concluderen we dat motorische controle-oefeningen een veelbelovende optie zijn om mensen met TMD's te behandelen. Het bewijs is echter nog steeds beperkt en er is behoefte aan meer kwalitatief hoogstaand onderzoek naar de effectiviteit van nieuwe motorische training bij TMD's.

DOELSTELLINGEN

1. Bepaal de impact van motorische controletraining met behulp van visuele feedback (MCTF) op pijngerelateerde uitkomsten, zoals pijnintensiteit, pijndrukdrempels en kaakbeperking. We zullen de resultaten vergelijken voor mensen met TMD's die MCTF of een placebobehandeling krijgen na 8 weken behandeling en 4 maanden na beëindiging van de behandeling.
2. Beoordeel de impact van MCTF en verken de werkingsmechanismen ervan op de hersenstructuur met behulp van DTI.
3. Beoordeel de impact van MCTF op hersennetwerken met behulp van rsfMRI.
4. Bepaal de effectiviteit van MCTF bij mensen met TMD's om de normale spierstructuur, prestaties en vermoeidheid van de cervicale spieren te herstellen in vergelijking met een placebogroep.

DE VOORGESTELDE PROEF: MATERIALEN EN METHODEN Opzet: Deze studie zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) zijn. Een randomisatiereeks wordt door een computer gegenereerd door een onderzoeksassistent (RA) die niet bij het onderzoek betrokken is. Om verhulling te garanderen, zal de RA de resultaten van de reeks aan de therapeut verspreiden in opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige en verzegelde enveloppen. Deelnemers zullen niet op de hoogte zijn van de onderzoekshypothese. Beoordelaars (die door clinici beoordeelde tests zullen meten en beeldvormingsresultaten analyseren) en de statisticus zullen blind zijn voor de hypothese en groepstoewijzing, volgens vastgestelde richtlijnen. Deelnemers gerandomiseerd naar de behandelingsgroep zullen MCTF krijgen zoals beschreven in de sectie Interventie. Deelnemers gerandomiseerd naar de placebogroep zullen placebo transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) krijgen zoals beschreven in de sectie Interventie.

Deelnemers: Er zal een gemakssteekproef worden getrokken van mensen die de TMD/orofaciale pijnkliniek (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)) bezoeken.

Steekproefomvang: Dit wordt een pilotstudie. Gebaseerd op gegevens van eerder onderzoek, met pijnintensiteit als hoofduitkomst en de ANOVA herhaalde metingen binnen-tussen interactie (effectgrootte d=0,27) met α=0,05 en β=0,95 is een steekproefomvang van ongeveer 18 proefpersonen per groep vereist. Vanwege de mogelijkheid van 10% uitvallers, zullen we 20 proefpersonen per groep rekruteren. De berekening van de steekproefomvang voor de MRI-variabelen was gebaseerd op waarden van FA-metingen van witte stof (WM) verkregen uit de WM grenzend aan het S1/M1-gebied verkregen uit de studie van Moayedi et al. bij proefpersonen met TMD. Gebaseerd op een matig verschil tussen groepen (effectgrootte d=0,7) met α=0,05 en β=0,20, met een ANOVA-analyse voor 2 groepen, is een steekproefomvang van ongeveer 10 proefpersonen per groep vereist

PROCEDURES Algemene overwegingen: Een ervaren beoordelaar bepaalt of de deelnemers in aanmerking komen en evalueert ze met de gestandaardiseerde formulieren van het nieuwe DC/TMD. REDcap, een met een wachtwoord beveiligd webplatform (ondersteund door de UofA), zal worden gebruikt om alle uitkomsten te verzamelen.

Twintig proefpersonen (10 proefpersonen uit de oefengroep en 10 proefpersonen uit de placebogroep) zullen willekeurig worden toegewezen om magnetische resonantiebeeldvormingsbeoordelingen van hun hersenen te ondergaan bij baseline, 2 en 6 maanden na randomisatie voor beide groepen (behandelings- en controlegroepen) als budgetvergunningen.

Primaire uitkomstvariabelen: de belangrijkste uitkomstmaten voor deze studie zijn pijnintensiteit (gemeten door de VAS) en fractionele anisotropie (FA) en functionele hersennetwerken (geëvalueerd door beeldvorming).

Alle MRI wordt uitgevoerd in het Peter S. Allen MR Imaging Center aan de UofA door een gecertificeerde MRI-technoloog.

Secundaire uitkomsten: worden besproken in het gedeelte met uitkomsten. De volgende uitkomsten worden als secundaire uitkomsten beschouwd: de Neck Disability Index, kaakfunctie, drukpijndrempel (PPT), prestaties van de cervicale buigspier, Neck Extensor Endurance Test (NEET), de Neck Flexor Endurance test (NFET), nekspierstructuur en Wereldwijde beoordelingsschaal (GRS)

INTERVENTIE Vroeg bewijs uit ons onderzoek heeft aangetoond dat deelnemers met TMD's afwijkingen vertonen van de cervicale buig- en strekspieren. Oefeningen gericht op deze stoornissen verminderen de pijn en het niveau van disfunctie bij mensen met cervicale betrokkenheid. Oefeningen voor cervicale motorische controle zijn dus een van de meest veelbelovende keuzes om mensen met TMD's te behandelen. De behandeling zal bestaan ​​uit een 8 weken durend progressief programma van nekflexor- en -extensoroefeningen, uitgevoerd gedurende 30-45 minuten tweemaal per week.

Nekflexortraining: Oefening tijdens de eerste fase zal een incrementele craniocervicale flexiebeweging zijn in een ontspannen, liggende positie. Deze oefening richt zich op de diepe buigers van het bovenste cervicale gebied, de longus capitis en colli, in plaats van op de oppervlakkige buigspieren, de sternocleidomastoideus en de voorste scalenusspieren. Deelnemers zullen worden geïnstrueerd om geleidelijk binnenste bereikposities van craniocervicale flexie uit te voeren en vast te houden, met behulp van een drukbiofeedback die is aangesloten op een scherm. Dit zal de feedback aan de deelnemers maximaliseren, zoals beschreven in Armijo-Olivo et al. Zodra de juiste beweging van de craniocervicale flexie is bereikt, beginnen de deelnemers geleidelijk toenemende bereiken van craniocervicale flexie vast te houden. Ze gebruiken feedback van de drukeenheid die achter hun nek is geplaatst voor 5 drukdoelen (van 20 mmHg tot 30 mmHg). Deelnemers wordt gevraagd om elk niveau 10 seconden vast te houden en 10 herhalingen uit te voeren zonder compenserende bewegingen, met korte rustperioden tussen elke samentrekking (~ 3-5 seconden). In de laatste 2 weken van het oefenprogramma zullen de deelnemers oefeningen met een hogere belasting uitvoeren met hoofdgewicht als belasting. Het aantal herhalingen en sets wordt verhoogd zoals toegestaan ​​door de reactie van de deelnemer op de oefening. Er wordt een uithoudingselement ingebouwd door de tijd dat de positie wordt vastgehouden te verlengen, afhankelijk van de voortgang van de deelnemer.

Nekextensortraining: In eerste instantie zullen de deelnemers craniocervicale extensie en bovenste cervicale rotatie uitvoeren in buikligging op ellebogen, terwijl de cervicale wervelkolom in een neutrale positie wordt gehouden. Ze gaan door naar een 4-punts knielende positie. Deze oefeningen zijn ontworpen om zich te richten op de sub-occipitale spieren. Eerst wordt aandacht besteed aan de houdingen van de wervelkolom en het schouderblad in buikligging op ellebogen of 4-punts geknield. In de tweede fase van het oefenprogramma zullen de deelnemers zwaardere oefeningen doen met hoofdgewicht als belasting, met de nadruk op het trainen van de diepe cervicale extensoren (de semispinalis cervicis/multifidus-groep). In deze fase zullen ze aanvankelijk tot 15 herhalingen van nekextensie uitvoeren terwijl ze hun hoofd in een neutrale positie houden tijdens 4-punts knielen. Het aantal herhalingen en sets wordt verhoogd zoals toegestaan ​​door de reactie van de deelnemer op de oefening. Er wordt een uithoudingselement ingebouwd door de tijd dat de positie wordt vastgehouden te verlengen, afhankelijk van de voortgang van de deelnemer.

Deelnemers zal worden gevraagd om tijdens het onderzoek geen aanvullende behandeling te zoeken en zal worden gevraagd om hun naleving van het oefenprogramma in een dagelijks dagboek te registreren met behulp van REDCap.

Placebo: De placebogroep krijgt placebo-TENS (uitgeschakeld TENS-apparaat zonder waarneembare stimulatie). Er worden vier elektroden van 50 x 35 mm op de nekspieren geplaatst. De deelnemer zal worden geïnformeerd dat deze therapie een "stroom onder de drempel" wordt genoemd en dat ze tijdens de behandeling mogelijk geen enkel gevoel onder de elektroden kunnen voelen. De placebobehandeling zal gedurende 8 weken tweemaal per week 30 minuten duren, net als voor de interventiegroep.

STATISTISCHE ANALYSE De analyse volgt het principe van de intentie om te behandelen. We zullen testen op significante verschillen in VAS, PPT, TMD's en nekbeperkingen bij baseline, na 8 weken behandeling en 4 maanden na beëindiging van de behandeling (6 maanden) tussen deelnemers die MCTF kregen en een placebogroep. Voor elke uitkomst wordt een tweezijdige gemengde ANOVA met herhaalde metingen gebruikt (Doelstelling 1); We zullen testen op significante veranderingen in FA bij baseline, na 8 weken behandeling en 4 maanden na beëindiging van de behandeling (6 maanden) tussen deelnemers die MCTF kregen en een placebogroep, met behulp van een tweezijdige gemengde ANOVA met herhaalde metingen. Om de relatie tussen FA en de pijn-handicap en psychologische uitkomsten te bepalen, zal een meervoudige regressieanalyse worden uitgevoerd (Doelstelling 2); We zullen bepalen of er significante veranderingen zijn in rsfMRI-netwerken na 8 weken behandeling en 4 maanden na het einde van de behandeling (6 maanden) tussen personen die MCTF kregen en een placebogroep, met behulp van een tweezijdige gemengde ANOVA met herhaalde metingen voor elk resultaat. Om de relatie tussen rsfMRI en de pijn-handicap en psychologische uitkomsten te bepalen, zal een meervoudige regressieanalyse worden uitgevoerd (Doelstelling 3); We zullen met behulp van een tweezijdige gemengde ANOVA met herhaalde metingen voor elke uitkomst (Doelstelling 4).

Psychologisch functionerende variabelen (nood, depressie, angst) zullen covariaten zijn. Het alfaniveau wordt ingesteld op α = 0,05. Er wordt een voor Bonferroni aangepaste p-waarde toegepast om te corrigeren voor mogelijke meervoudige vergelijkingen en een Bonferroni post hoc-test wordt gebruikt om het significante verschil tussen paarsgewijze vergelijkingen te bepalen. Effectgroottes en minimaal belangrijk verschil van de uitkomsten (met behulp van de GRS als ankermaat) zullen worden gebruikt om de klinische significantie van resultaten te bepalen.