Nakkeøvelser hos pasienter med temporomandibulære lidelser

For å behandle muskel- og skjelettlidelser er det en uvanlig strategi å se på hjernen, men en med stort potensial for effektivitet. Trening kan potensielt trene hjernen hvis vi forstår koblingene mellom trening og produktive endringer i hjernen. Gitt den høye prevalensen, virkningen og belastningen av muskel- og skjelettlidelser (MSKDs), må terapier fokusere på opprinnelsen til problemet for å være mer effektive og redusere økonomiske kostnader. De siste bevisene fremhever behovet for muskel- og skjelettrehabiliterende terapi, inkludert trening, for å se både på lokale strukturelle og funksjonelle abnormiteter i MSK-systemet og på endringer i sentralnervesystemet. Disse sentrale endringene har vist seg å ha en avgjørende rolle i patofysiologien og kliniske manifestasjoner av MSKDs. Personer med kroniske MSKDs viser hjerneendringer som redusert regionalt volum av grå substans i hjerneområder som cingulate cortex, insula og den øvre frontale og temporale gyrusen. De har også svekkelser i veier relatert til smertemodulering. Disse hjerneendringene er synlige hos personer med kroniske MSKDs som korsryggsmerter, slitasjegikt, hodepine og kroniske temporomandibulære lidelser (TMDs).

Terapeutisk trening er en hjørnestein for MSKD-rehabilitering. Selv om effekten på smerte ikke er fullt ut forstått, er terapeutisk trening mye brukt i en rekke smertefulle MSK-tilstander, inkludert TMD-er. Maladaptive endringer i den motoriske cortex hos MSKDs kan forbedres etter spesifikk treningstrening gjennom motoriske kontrolløvelser og dyktig kognitiv praksis, gjennom styrke- og motstandstrening, og gjennom ny motorisk trening og visuell tilbakemelding. Imidlertid kommer alle disse bevisene fra foreløpige studier med små utvalgsstørrelser, før-og-etter-design og i spesifikke kliniske populasjoner. Å utvide denne kunnskapsbasen til andre kliniske populasjoner, med sterkere studiedesign som randomiserte kontrollerte studier (RCT), er viktig for nøyaktig å forstå effekten av treningsterapi på hjernens plastisitet og avgjøre om denne tilnærmingen er effektiv for å håndtere MSKDs.

Teamet vårt er interessert i å håndtere TMDs gjennom treningsterapi. Fra våre tidligere studier om nedsatt nakkemuskel hos personer med TMD og vår nylige oppdatering av en systematisk gjennomgang av terapeutisk trening for å håndtere TMD, konkluderer vi med at motorisk kontrolløvelse er et lovende alternativ for å behandle personer med TMD. Imidlertid er bevisene fortsatt begrenset og mer høykvalitets undersøkelser om effektiviteten av ny motorisk trening i TMD er nødvendig.

MÅL

1. Bestem effekten av motorkontrolltrening ved hjelp av visuell tilbakemelding (MCTF) på smerte-funksjonshemmingsrelaterte utfall som smerteintensitet, smertetrykkterskler og kjevefunksjon. Vi vil sammenligne utfall for personer med TMD som får MCTF eller placebobehandling etter 8 ukers behandling og 4 måneder etter avsluttet behandling.
2. Vurder virkningen av MCTF og utforsk dens virkningsmekanismer på hjernestrukturen ved hjelp av DTI.
3. Vurder virkningen av MCTF på hjernenettverk ved hjelp av rsfMRI.
4. Bestem effektiviteten av MCTF hos personer med TMD for å gjenopprette normal muskelstruktur, ytelse og utmattelse av livmorhalsmusklene sammenlignet med en placebogruppe.

FORSLAG TIL FORSØK: MATERIALER OG METODER Design: Denne studien vil være en randomisert kontrollert studie (RCT). En randomiseringssekvens vil bli datagenerert av en forskningsassistent (RA) som ikke er involvert i studien. For å sikre skjul, vil RA distribuere resultatene av sekvensen til terapeuten i fortløpende nummererte, ugjennomsiktige og forseglede konvolutter. Deltakerne vil være uvitende om studiens hypotese. Bedømmere (som vil måle klinikervurderte tester og analysere bilderesultater) og statistikeren vil bli blindet for hypotesen og gruppetildelingen, etter etablerte retningslinjer. Deltakere som er randomisert til behandlingsgruppen vil motta MCTF som beskrevet i avsnittet Intervensjon. Deltakere randomisert til placebogruppen vil motta placebo transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) som beskrevet i avsnittet Intervensjon.

Deltakere: Et praktisk utvalg av personer som går på TMD/Orofacial Pain-klinikken (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)) vil bli rekruttert.

Prøvestørrelse: Dette vil være en pilotstudie. Basert på data fra tidligere studie, bruk av smerteintensitet som hovedresultat og ANOVA gjentatte mål mellom interaksjon (effektstørrelse d=0,27) ved bruk av α=0,05 og β=0,95, kreves en prøvestørrelse på omtrent 18 forsøkspersoner per hver gruppe. På grunn av muligheten for 10 % frafall, vil vi rekruttere 20 fag per gruppe. Prøvestørrelsesberegning for MR-variablene var basert på verdier av FA-målinger av hvit materie (WM) oppnådd fra WM ved siden av S1/M1-området hentet fra Moayedi et al-studie på personer med TMD. Basert på en moderat forskjell mellom gruppene (effektstørrelse d=0,7) ved bruk av α=0,05 og β=0,20, ved bruk av en ANOVA-analyse for 2 grupper, kreves en prøvestørrelse på omtrent 10 forsøkspersoner per hver gruppe

PROSEDYRER Generelle betraktninger: En erfaren bedømmer vil avgjøre deltakernes valgbarhet og vil evaluere dem med de standardiserte skjemaene fra den nye DC/TMD. REDcap, en passordbeskyttet nettplattform (støttet av UofA) vil bli brukt til å samle inn alle utfall.

Tjue forsøkspersoner (10 forsøkspersoner fra treningsgruppen og 10 forsøkspersoner fra placebogruppen) vil bli tilfeldig allokert for å gjennomgå magnetisk resonansavbildningsvurderinger av hjernen deres ved baseline, 2 og 6 måneder etter randomisering for begge grupper (behandlings- og kontrollgrupper) hvis budsjett tillatelser.

Primære utfallsvariabler: De viktigste utfallsmålene for denne studien er smerteintensitet (målt ved VAS) og fraksjonell anisotropi (FA) og funksjonelle hjernenettverk (evaluert ved bildediagnostikk).

All MR vil bli utført i Peter S. Allen MR Imaging Center ved UofA av en sertifisert MR-teknolog.

Sekundære utfall: vil bli diskutert i delen av utfall. Følgende vil bli vurdert som sekundære utfall: Neck Disability Index, Kjevefunksjon, Pressure smerteterskel (PPT), cervical flexor muscle performance, Neck Extensor Endurance Test (NEET), Neck Flexor Endurance test (NFET), nakkemuskelstruktur, og Global Rating Scale (GRS)

INTERVENSJON Tidlig bevis fra vår forskning har vist at deltakere med TMD viser abnormiteter i cervical flexor og extensor muskler. Øvelser rettet mot disse funksjonsnedsettelsene reduserer smerte og nivået av dysfunksjon hos personer med livmorhalspåvirkning. Dermed er cervikal motorkontrolløvelser et av de mest lovende valgene for å behandle mennesker med TMD. Behandlingen vil bestå av et 8-ukers progressivt program med nakkebøye- og ekstensorøvelser, utført i 30-45 minutter to ganger i uken.

Nakkebøyetrening: Trening under det første trinnet vil være en inkrementell kraniocervikal fleksjonsbevegelse i en avslappet liggende stilling. Denne øvelsen er rettet mot de dype bøyerne i den øvre cervical-regionen, longus capitis og colli, i stedet for de overfladiske bøyerne, sternocleidomastoid og fremre scalene-muskler. Deltakerne vil bli instruert til å utføre og holde gradvis indre posisjoner for kraniocervikal fleksjon ved hjelp av en trykkbiofeedback koblet til en skjerm. Dette vil maksimere tilbakemeldinger til deltakerne som beskrevet i Armijo-Olivo et al. Når den riktige kraniocervikale fleksjonsbevegelsen er oppnådd, vil deltakerne begynne å holde progressivt økende omfang av kraniocervikal fleksjon. De vil bruke tilbakemelding fra trykkenheten plassert bak nakken for 5 trykkmål (fra 20 mmHg til 30 mmHg). Deltakerne vil bli bedt om å holde hvert nivå i 10 s og utføre 10 repetisjoner uten kompenserende bevegelser, med korte hvileperioder mellom hver sammentrekning (~3-5 s). I løpet av de siste 2 ukene av treningsprogrammet vil deltakerne utføre høyere belastningsøvelser med hodevekt som belastning. Antall repetisjoner og sett vil økes som tillatt av deltakerens respons på øvelsen. Et utholdenhetselement vil bli innarbeidet ved å øke tiden posisjonen holdes, avhengig av deltakerens fremgang.

Nakkeekstensortrening: Til å begynne med vil deltakerne utføre kraniocervikal ekstensjon og øvre cervikal rotasjon i liggende på albuene mens halsryggraden holdes i nøytral posisjon. De vil gå videre til en knelende stilling på 4 pkt. Disse øvelsene er designet for å målrette de sub-occipitale musklene. Oppmerksomhet vil først bli gitt til ryggraden og skulderbladsstillingene i liggende på albuer eller 4-punkts knelende stilling. I den andre fasen av treningsprogrammet vil deltakerne utføre høyere belastningsøvelser med hodevekt som belastning, med fokus på å trene de dype cervikale ekstensorene (semispinalis cervicis/multifidus-gruppen). I dette stadiet vil de i utgangspunktet utføre opptil 15 repetisjoner av nakkeforlengelse mens de holder hodet i en nøytral posisjon under 4-punkts knestående. Antall repetisjoner og sett vil økes som tillatt av deltakerens respons på øvelsen. Et utholdenhetselement vil bli innarbeidet ved å øke tiden posisjonen holdes, avhengig av deltakerens fremgang.

Deltakerne vil bli bedt om å avstå fra å søke ytterligere behandling under studien og vil bli bedt om å registrere sin overholdelse av treningsprogrammet i en daglig dagbok med REDCap.

Placebo: Placebogruppen vil motta placebo TENS (avslått TENS-apparat uten merkbar stimulering). Fire elektroder, 50 x 35 mm, skal plasseres på nakkemusklene. Deltakeren vil bli informert om at denne terapien kalles en "underterskelstrøm", og at de kanskje ikke kan føle noen følelse under elektrodene under behandlingen. Placebobehandlingen vil være i 30 minutter to ganger i uken i 8 uker, som for intervensjonsgruppen.

STATISTISK ANALYSE Analysen vil følge intention to treat-prinsippet. Vi vil teste for signifikante forskjeller i VAS, PPT, TMD og nakkefunksjoner ved baseline, etter 8 ukers behandling og 4 måneder etter behandlingsslutt (6 måneder) mellom deltakere som får MCTF og en placebogruppe. En toveis blandet ANOVA med gjentatte mål vil bli brukt for hvert utfall (mål 1); Vi vil teste for signifikante endringer i FA ved baseline, etter 8 ukers behandling og 4 måneder etter behandlingsslutt (6 måneder) mellom deltakere som får MCTF og en placebogruppe, ved å bruke en toveis blandet ANOVA med gjentatte mål. For å bestemme forholdet mellom FA og smerte-funksjonshemming og psykologiske utfall, vil en multippel regresjonsanalyse bli utført (mål 2); Vi vil avgjøre om det er signifikante endringer i rsfMRI-nettverk etter 8 ukers behandling, og 4 måneder etter behandlingsslutt (6 måneder) mellom individer som får MCTF og en placebogruppe, ved å bruke en toveis blandet ANOVA med gjentatte mål for hvert utfall. For å bestemme forholdet mellom rsfMRI og smerte-funksjonshemming og psykologiske utfall, vil en multippel regresjonsanalyse bli utført (mål 3); Vi vil avgjøre om det er betydelige endringer i CCFT, NEET og NEFT, og livmorhalsmuskelstrukturen ved baseline, etter 8 ukers behandling og 4 måneder etter avsluttet behandling (6 måneder) mellom individer som mottar MCTF og en placebogruppe, ved hjelp av en toveis blandet ANOVA med gjentatte mål for hvert utfall (mål 4).

Psykologiske funksjonsvariabler (distress, depresjon, angst) vil være kovariater. Alfanivået vil bli satt til α = 0,05. En Bonferroni justert p-verdi vil bli brukt for å korrigere for potensielle flere sammenligninger og en Bonferroni post hoc test vil bli brukt for å bestemme den signifikante forskjellen mellom parvise sammenligninger. Effektstørrelser og minimal viktig forskjell på resultatene (ved bruk av GRS som et ankermål) vil bli brukt for å bestemme den kliniske betydningen av resultatene.