Intratekální opioidy pro kolorektální resekci

Intratekální (IT) opioidy byly zavedeny jako bezpečná a účinná modalita k léčbě pooperační bolesti. V podmínkách kolorektální chirurgie studie prokázaly, že intratekální opioidy spolu s multimodálními analgetickými režimy poskytují úlevu od bolesti lepší než samotná multimodální analgezie. Kromě toho se zdá, že při multimodální analgezii jsou IT opioidy také ekvianalgetické vůči epidurální analgezii a zároveň poskytují zlepšený bezpečnostní profil. Výsledkem je, že mnoho institucí začlenilo intratekální opioidy do svých cest ERAS (Enhanced Recovery after Surgery).

Zatímco morfin byl tradičně považován za „zlatý standard“ v IT opioidní terapii pooperační bolesti, hydromorfon si získává na popularitě jako alternativa. Bylo zjištěno, že u této populace pacientů jsou účinné dávky morfinu v rozmezí 0,005 mg až 0,25 mg pro hydromorfon12-15 a 0,05 mg až 0,625 mg (s dávkami až 10 mcg/kg při kardiochirurgickém zákroku). Zvyšující se dávky opioidů jsou však spojeny se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků. Metaanalýza zkoumající dvacet osm studií, které zkoumaly intratekální morfin versus placebo, prokázala mírné zvýšení výskytu svědění, nevolnosti a zvracení. Ve skutečnosti byl výskyt nevolnosti u IT morfinu uváděn 33 %. Zatímco hydromorfon je chemicky podobný morfinu, metabolizuje se odlišně. Rozdíly ve farmakokinetice mohou umožnit rozdíly v profilech vedlejších účinků. Hydromorfon je v tucích rozpustnější než morfin. To snižuje jeho šíření v intratekálním prostoru a zvyšuje jeho penetraci do dorzálního rohu míchy, kde dochází k interakcím s opioidními receptory. Některé studie (prováděné u žen podstupujících porod císařským řezem) také zjistily, že hydromorfon způsobuje méně nevolnosti a svědění než morfin, zatímco jiné nikoli.

Navzdory rozšířenému používání IT hydromorfonu a morfinu k léčbě bolesti po kolorektální operaci nebyla v prospektivních studiích stanovena optimální dávka ani pro jeden lék. Výzkumníci již dříve provedli studii zaměřenou na zjištění dávky IT hydromorfonu a morfinu u žen podstupujících porod císařským řezem. Stručně řečeno, 80 rodiček, u kterých byl plánován elektivní porod císařským řezem, bylo randomizováno k podání IT morfinu nebo IT hydromorfonu v dávce určené pomocí sekvenční alokace nahoru-dolů s designem biased-coin pro stanovení ED90, která byla zjištěna jako 75 mcg pro IT hydromorfon a 150 mcg pro IT morfin. Následná studie provedená výzkumníky také nezjistila žádné rozdíly v nežádoucích účincích nebo účinnosti mezi léky. Výsledky z porodnické populace však nelze přímo převést na populaci kolorektální chirurgie z důvodu farmakodynamických a farmakokinetických rozdílů souvisejících s těhotenstvím, věkem, přítomností komorbidit, rozdílů v operačních technikách a současném podávání IT lokálního anestetika.

Tato studie aplikuje metodologii, kterou výzkumníci dříve používali v porodnické populaci na pacientky podstupující kolorektální resekci, a jejím cílem je identifikovat optimální dávku IT hydromorfonu a morfinu, která poskytuje dobrou úlevu od bolesti, aniž by způsobovala významné vedlejší účinky. Sekundárně budou výzkumníci porovnávat každý lék v jeho optimální dávce z hlediska spotřeby opioidů a vedlejších účinků. Na základě svých předchozích zjištění vědci předpokládají, že optimální dávka intratekálního hydromorfonu bude 75 mcg a optimální dávka intratekálního morfinu bude 150 mcg. Kromě toho vědci předpokládají, že průzkumné nálezy porovnávající tyto dva léky v jejich optimálních dávkách neukážou žádný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků.