Srdeční rehabilitace: Z nemocnice do městského prostředí.

Pozadí V posledních desetiletích prošly místní zdravotnické služby dramatickými změnami. Světová zdravotnická organizace (WHO) odkazuje na posun od specializovaných nemocnic k místním zdravotnickým službám s cílem splnit rostoucí očekávání lepších výkonů a výsledků ve zdravotnictví a lepšího poměru cena/výkon. V souladu s prohlášeními WHO strukturální reforma reorganizovala celý veřejný sektor v Dánsku v roce 2007. Místní zdravotnické služby dostaly odpovědnost za obecnější rehabilitaci pacientů s chronickými nemocemi a nemocnice měly provádět specializovanější rehabilitaci pro pacienty s chronickými nemocemi přijatými do nemocnice. Dnes několik místních zdravotnických služeb poskytuje nefarmakologickou fázi II srdeční rehabilitace (CR); tato fáze zahrnuje období bezprostředně po propuštění. Region Střední Dánsko má - jako jediný region v Dánsku - přidělenou fázi II ČR jako úkol místní zdravotní péče. Tato unikátní reforma vstoupila v platnost 1. ledna 2017. O tom, jak tato reforma může ovlivnit procesy péče a výsledky v ČR, je však málo znalostí.

Programy CR nesplňují požadovaný standard založený na důkazech Několik zemí vypracovalo pokyny pro klinickou praxi pro CR, včetně Dánska v roce 2013. Pokyny zahrnují nejlepší dostupné důkazy pro management CR, aby pomohly zdravotníkům a pacientům při rozhodování o vhodné rehabilitaci. Není však jasné, do jaké míry jsou místní zdravotnické služby ČR poskytovány v souladu s doporučenými postupy pro klinickou praxi ČR. Doherty P a kol. studovali, do jaké míry programy splňují národní minimální standardy pro poskytování CR předepsané Národním certifikačním programem pro CR ve Velké Británii. Autoři zjistili, že 31 % ze 170 unikátních programů CR bylo dodáno s vysokým výkonem, 46 % jako výkon na střední úrovni, 18 % bylo na nižší úrovni a 5 % nesplnilo žádné z minimálních kritérií. Jiné podobné studie o plnění programů CR v Dánsku ani jinde se nám nepodařilo najít. Proto není jasné, zda se výkon liší v programech místních zdravotnických služeb ČR v Dánsku a zda je potřeba zlepšení, aby všem pacientům poskytovaly vysoce kvalitní služby založené na důkazech.

Edukace pacientů pomocí učení a zvládání zlepšuje adherenci Edukace pacientů je doporučena v pokynech pro klinickou praxi pro CR a je definována jako: „Proces, kterým zdravotníci a ostatní ovlivňují informace pro pacienty, kteří změní jejich zdravotní chování nebo zlepší jejich zdravotní stav“. V pokynech je několik edukačních témat uvedena jako důležitá pro edukaci pacientů. Zdůvodnění konkrétních oblastí však není v pokynech zcela vysvětleno. Dále pokyny pouze radí, co učit, nikoli jak by se to mělo dělat např. vzdělávací modely, materiál, poskytovatel a prostředí. Systematický přehled ukazuje, že poskytování vzdělávacích programů pro pacienty se může podstatně lišit, ale mezi běžná témata patří výživa, cvičení, modifikace rizikových faktorů, psychosociální pohoda a léky. Také trvání, frekvence a průběžná údržba nebo posilování se mezi programy liší. Dánský zdravotnický úřad však doporučuje používat ve vzdělávání pacientů metody založené na důkazech, včetně učení a zvládání, motivačního rozhovoru.

V regionu středního Dánska se šest z 19 místních zdravotnických služeb v ČR rozhodlo využít Learning and Coping, zatímco ostatní místní zdravotnické služby používají různé přístupy. Learning and Coping je zdravotně pedagogická strategie, která staví na induktivní výuce s vysokým zapojením účastníků. Charakteristikou učení a zvládání je, že „zkušení pacienti“ plánují, učí a hodnotí ve spolupráci se zdravotníky. V nemocničním prostředí vykazuje Learning and Coping zvýšenou adherenci pacientů v ČR včetně školení a vzdělávání pacientů, zejména u osob s nízkým socioekonomickým statusem. Není však jasné, zda používání učení a zvládání v místních zdravotnických službách přináší podobné výsledky. Tyto výsledky jsou potřebné, protože nízký socioekonomický status je častou překážkou účasti na programech CR.

Edukace pacientů pomocí Learning and Coping k překonání bariér CR Systémové, fyzické a osobní bariéry v CR jsou v literatuře dobře popsány. Studie ukazují, že 13 % až 20 % vhodných pacientů není doporučeno do CR a 19 % až 45 % nenavštěvuje CR. Také dlouhá čekací doba do ČR po doporučení znamená nízkou návštěvnost. Uvádí se, že faktory související se zdravím, jako je úzkost, deprese, bolest nebo jiná onemocnění, omezují příjem. Stejně jako komorbidity omezující cvičení předpovídají méně sezení. Starší dospělí, ženy, lidé, kteří patří k etnickým menšinám, jsou mladí, mají nízké socioekonomické postavení, žijí sami a dostávají omezenou sociální podporu, mají nízkou návštěvnost. Jiné studie ukazují, že rodinné povinnosti a vzdálenost od domova od místa programu mají za následek nízkou docházku. Jen málo studií zjistilo, že samoplatba je překážkou pro vstup do ČR. V Dánsku to nemusí být problém, protože dánský zdravotní systém poskytuje zdravotní péči financovanou z daní 5,7 milionům obyvatel země, včetně bezplatného přístupu k nemocniční péči, praktickým lékařům a primárním zdravotnickým službám včetně ČR. Pacienti by měli být povzbuzováni, aby navštěvovali edukaci pacientů, protože přehledy literatury ukazují, že edukační intervence s péčí o srdce zvyšují znalosti pacientů a usnadňují změnu chování. Vzdělávací intervence dále zvyšují fyzickou aktivitu a vedou ke zdravějším stravovacím návykům, odvykání kouření a vyšší kvalitě života.

Je unikátní, že region Střední Dánsko má přidělenou fázi II ČR jako místní zdravotnické služby. Je tedy klíčové vědět více o výkonnosti místních zdravotnických služeb v ČR ao tom, zda všichni pacienti dostávají vysoce kvalitní služby založené na důkazech bez ohledu na to, kde žijí. Pokud je nám známo, žádná studie nezkoumala souvislost mezi výkonem v různých zdravotně pedagogických strategiích a výsledky. Tato asociace je důležitá pro zkoumání, když jsou implementovány dramatické organizační změny v nastavení intervencí založených na důkazech, stejně jako ve vztahu k pomoci lidem se srdečním onemocněním vrátit se do aktivního a uspokojivého každodenního života. Tato studie je unikátní a může informovat a ovlivnit způsob, jakým je CR organizována a prováděna na národní i mezinárodní úrovni s cílem zlepšit kvalitu péče.