Riabilitazione cardiaca: dall'ospedale all'ambiente comunale.

Contesto Negli ultimi decenni, i servizi sanitari locali hanno subito profondi cambiamenti. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) fa riferimento a un passaggio dagli ospedali specializzati ai servizi sanitari locali per soddisfare le crescenti aspettative di migliori prestazioni e risultati nell'assistenza sanitaria e un miglior rapporto qualità-prezzo. In linea con le dichiarazioni dell'OMS, nel 2007 una riforma strutturale ha riorganizzato l'intero settore pubblico in Danimarca. Ai servizi sanitari locali è stata affidata la responsabilità della riabilitazione più generalizzata dei pazienti con malattie croniche e agli ospedali è stata affidata la riabilitazione più specialistica per i pazienti con malattie croniche ricoverati in ospedale. Oggi, diversi servizi sanitari locali forniscono riabilitazione cardiaca di fase II non farmacologica (CR); questa fase comprende il periodo immediatamente successivo alla dimissione. La regione della Danimarca centrale, come unica regione in Danimarca, ha assegnato la fase II CR come compito di assistenza sanitaria locale. Questa riforma unica è entrata in vigore il 1° gennaio 2017. Tuttavia, vi sono scarse conoscenze su come questa riforma possa influenzare i processi di cura e gli esiti nella RC.

I programmi CR non soddisfano lo standard basato sull'evidenza richiesto Diversi paesi hanno sviluppato linee guida di pratica clinica per CR, tra cui la Danimarca nel 2013. Le linee guida incorporano le migliori evidenze disponibili per la gestione della CR per assistere gli operatori sanitari e le decisioni dei pazienti sulla riabilitazione appropriata. Tuttavia, non è chiaro fino a che punto la CR dei servizi sanitari locali venga eseguita in conformità con le linee guida di pratica clinica per la CR. DohertyP et al. ha studiato la misura in cui i programmi soddisfano gli standard minimi nazionali per la fornitura di CR come prescritto dal Programma nazionale di certificazione per CR nel Regno Unito. Gli autori hanno scoperto che il 31% su 170 programmi CR unici sono stati forniti con prestazioni elevate, il 46% come prestazioni di livello medio, il 18% erano di livello inferiore, mentre il 5% non ha soddisfatto nessuno dei criteri minimi. Non siamo stati in grado di trovare altri studi simili per le prestazioni dei programmi CR in Danimarca o altrove. Pertanto, non è chiaro se le prestazioni variano nei programmi CR dei servizi sanitari locali in Danimarca e se sia necessario migliorare per fornire a tutti i pazienti un servizio basato sull'evidenza di alta qualità.

L'educazione del paziente utilizzando l'apprendimento e il coping migliora l'aderenza L'educazione del paziente è raccomandata nelle linee guida di pratica clinica per la CR ed è definita come: "Il processo mediante il quale gli operatori sanitari e altri incidono sulle informazioni per i pazienti che cambieranno i loro comportamenti di salute o miglioreranno il loro stato di salute". Nelle linee guida diversi argomenti educativi sono elencati come importanti per l'educazione del paziente. Tuttavia, la motivazione per le aree specifiche non è completamente spiegata nelle linee guida. Inoltre, le linee guida forniscono solo consigli su cosa insegnare, non su come dovrebbe essere fatto, ad es. modelli educativi, materiale, fornitore e ambiente. Una revisione sistematica mostra che la fornitura di programmi di educazione del paziente può variare in modo sostanziale, ma gli argomenti comuni includono nutrizione, esercizio fisico, modifica dei fattori di rischio, benessere psicosociale e farmaci. Anche la durata, la frequenza e la manutenzione o il rinforzo in corso variano tra i programmi. Tuttavia, l'autorità sanitaria danese raccomanda di utilizzare metodi basati sull'evidenza nell'educazione del paziente, tra cui apprendimento e coping, colloquio motivazionale.

Nella regione della Danimarca centrale, sei servizi sanitari locali su 19 hanno deciso di utilizzare Apprendimento e coping nella CR, mentre i restanti servizi sanitari locali utilizzano approcci diversi. Learning and Coping è una strategia pedagogica della salute che si basa sull'insegnamento induttivo con un elevato coinvolgimento dei partecipanti. Le caratteristiche dell'apprendimento e del coping sono che i "pazienti esperti" pianificano, insegnano e valutano, in collaborazione con gli operatori sanitari. In un ambiente ospedaliero, Learning and Coping ha mostrato un aumento dell'adesione del paziente alla CR, inclusa la formazione e l'educazione del paziente, specialmente per quelli con uno stato socioeconomico basso. Tuttavia, non è chiaro se l'utilizzo di Learning and Coping nei servizi sanitari locali fornisca risultati simili. Questi risultati sono necessari perché il basso status socioeconomico è un ostacolo comune alla partecipazione ai programmi di RC.

L'educazione del paziente utilizzando l'apprendimento e il coping per superare le barriere alla CR Le barriere a livello di sistema, fisico e personale nella CR sono ben descritte in letteratura. Gli studi dimostrano che dal 13% al 20% dei pazienti idonei non viene indirizzato alla CR e dal 19% al 45% non partecipa alla CR. Inoltre, i lunghi tempi di attesa per CR dopo il rinvio comportano una bassa partecipazione. Vengono segnalati fattori legati alla salute come ansia, depressione, dolore o altre malattie che riducono l'assorbimento. Come le comorbidità che limitano l'esercizio prevedono un minor numero di sessioni. Gli adulti più anziani, le donne, le persone che appartengono a minoranze etniche, sono giovani, hanno uno status socioeconomico basso, vivono da sole e ricevono un sostegno sociale limitato. Altri studi mostrano che gli obblighi familiari e la distanza da casa alla sede del programma comportano una bassa frequenza. Pochi studi hanno rilevato che l'auto-pagamento è un ostacolo per partecipare a CR. Questo potrebbe non essere un problema in Danimarca poiché il sistema sanitario danese fornisce assistenza sanitaria finanziata dalle tasse ai 5,7 milioni di residenti del paese, incluso l'accesso gratuito alle cure ospedaliere, ai medici generici e ai servizi sanitari di base, inclusa la CR. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a frequentare l'educazione del paziente poiché le revisioni della letteratura mostrano che gli interventi educativi con cure cardiache aumentano la conoscenza dei pazienti e facilitano il cambiamento del comportamento. Inoltre, gli interventi educativi aumentano l'attività fisica e portano ad abitudini alimentari più sane, alla cessazione del fumo ea una migliore qualità della vita.

È unico che la regione della Danimarca centrale abbia assegnato la fase II CR come servizio sanitario locale. Pertanto, è fondamentale sapere di più sulle prestazioni nei servizi sanitari locali CR e se tutti i pazienti ricevono servizi di alta qualità basati sull'evidenza, indipendentemente da dove vivono. A nostra conoscenza, nessuno studio ha esaminato l'associazione tra le prestazioni in diverse strategie e risultati pedagogici della salute. Questa associazione è importante da indagare quando vengono implementati drammatici cambiamenti organizzativi nelle impostazioni degli interventi basati sull'evidenza, nonché in relazione all'aiuto alle persone con malattie cardiache a tornare a una vita quotidiana attiva e soddisfacente. Questo studio è unico e può informare e influenzare il modo in cui la RC è organizzata ed eseguita a livello nazionale e internazionale per migliorare la qualità dell'assistenza.