Hjerterehabilitering: Fra hospital til kommunalt miljø.

Baggrund I de seneste årtier har det lokale sundhedsvæsen undergået dramatiske ændringer. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) henviser til et skift fra specialiserede hospitaler til lokale sundhedstjenester for at imødekomme de voksende forventninger til bedre præstationer og resultater inden for sundhedspleje og bedre værdi for pengene. I tråd med WHO's udtalelser omorganiserede en strukturreform hele den offentlige sektor i Danmark i 2007. Det lokale sundhedsvæsen fik ansvaret for den mere generaliserede genoptræning af patienter med kroniske sygdomme, og sygehusene skulle udføre mere specialiseret genoptræning for patienter med kroniske sygdomme indlagt på et hospital. I dag tilbyder flere lokale sundhedstjenester ikke-farmakologisk fase II hjerterehabilitering (CR); denne fase omfatter perioden umiddelbart efter udskrivning. Region Midtjylland har - som den eneste region i Danmark - tildelt fase II CR som en lokal sundhedsopgave. Denne unikke reform trådte i kraft den 1. januar 2017. Der er dog sparsom viden om, hvordan denne reform kan påvirke plejeprocesser og resultater i CR.

CR-programmer opfylder ikke den påkrævede evidensbaserede standard Flere lande har udviklet retningslinjer for klinisk praksis for CR, herunder Danmark i 2013. Retningslinjerne inkorporerer den bedste tilgængelige evidens for håndtering af CR for at hjælpe sundhedsprofessionelle og patienters beslutninger om passende rehabilitering. Det er dog uklart, i hvilket omfang lokale sundhedsydelser CR udføres i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer for CR. Doherty P et al. undersøgt, i hvilket omfang programmer opfylder nationale minimumsstandarder for levering af CR som foreskrevet af National Certification Program for CR i Storbritannien. Forfatterne fandt, at 31 % ud af 170 unikke CR-programmer blev leveret med høj ydeevne, 46 % som præstation på mellemniveau, 18 % var på lavere niveau, mens 5 % ikke opfyldte nogen af ​​minimumskriterierne. Vi har ikke kunnet finde andre lignende undersøgelser for udførelse af CR-uddannelser i Danmark eller andre steder. Derfor er det uklart, om præstationen varierer i lokale sundhedsydelsers CR-programmer i Danmark, og om der er behov for forbedringer for at give alle patienter en evidensbaseret service af høj kvalitet.

Patientuddannelse ved hjælp af læring og mestring forbedrer adhærens Patientuddannelse anbefales i retningslinjerne for klinisk praksis for CR og defineres som: "Den proces, hvormed sundhedsprofessionelle og andre påvirker information til patienter, der vil ændre deres sundhedsadfærd eller forbedre deres helbredstilstand". I vejledningen er flere pædagogiske emner anført som vigtige for patientuddannelsen. Begrundelsen for de konkrete områder er dog ikke fuldstændig forklaret i vejledningen. Ydermere råder vejledningen kun til, hvad der skal undervises, ikke hvordan det skal gøres f.eks. uddannelsesmodeller, materiale, udbyder og rammer. En systematisk gennemgang viser, at leveringen af ​​patientuddannelsesprogrammer kan variere betydeligt, men almindelige emner omfatter ernæring, motion, risikofaktormodifikation, psykosocialt velvære og medicin. Også varighed, hyppighed og løbende vedligeholdelse eller forstærkning varierer mellem programmerne. Sundhedsstyrelsen anbefaler dog at bruge evidensbaserede metoder i patientundervisningen herunder Læring og Mestring, Motiverende samtale.

I Region Midtjylland har seks ud af 19 lokale sundhedsvæsener besluttet at bruge Læring og Mestring i CR, mens de resterende lokale sundhedsvæsener anvender forskellige tilgange. Læring og mestring er en sundhedspædagogisk strategi, der bygger på induktiv undervisning med høj involvering af deltagerne. Kendetegnende for læring og mestring er, at 'erfarne patienter' planlægger, underviser og evaluerer i samarbejde med sundhedsprofessionelle. I et hospitalsmiljø har Learning and Coping vist en øget indlæggelsesadhærens i CR, herunder træning og patientuddannelse, især for dem med lav socioøkonomisk status. Det er dog uklart, om brugen af ​​Læring og Mestring i det lokale sundhedsvæsen giver lignende resultater. Disse resultater er nødvendige, fordi lav socioøkonomisk status er en almindelig barriere for at deltage i CR-programmer.

Patientuddannelse ved hjælp af læring og mestring til at overvinde barrierer for CR Barrierer på system, fysisk og personligt niveau i CR er velbeskrevet i litteraturen. Undersøgelser viser, at 13 % til 20 % af de berettigede patienter ikke henvises til CR, og 19 % til 45 % går ikke til CR. Også lang ventetid til CR efter henvisning medfører lavt fremmøde. Sundhedsrelaterede faktorer såsom angst, depression, smerter eller andre sygdomme er rapporteret, at indskrænke optagelsen. Ligesom træningsbegrænsende følgesygdomme forudsiger færre sessioner. Ældre voksne, kvinder, personer, der tilhører etniske minoritetsgrupper, er unge, har lav socioøkonomisk status, bor alene og modtager begrænset social støtte er lavt deltagere. Andre undersøgelser viser, at familieforpligtelser og afstanden fra hjemmet til uddannelsen medfører lavt fremmøde. Få undersøgelser viste, at egenbetaling er en barriere for at deltage i CR. Dette er muligvis ikke et problem i Danmark, da det danske sundhedsvæsen yder skattefinansieret sundhedsydelser til landets 5,7 millioner indbyggere, herunder fri adgang til hospitalsbehandling, praktiserende læger og primære sundhedsydelser, herunder CR. Patienter bør opfordres til at deltage i patientuddannelse, da litteraturgennemgange viser, at pædagogiske interventioner med hjertepleje øger patienternes viden og letter adfærdsændringer. Ydermere øger uddannelsesinterventioner den fysiske aktivitet og fører til sundere kostvaner, rygestop og højere livskvalitet.

Det er unikt, at Region Midtjylland har tildelt fase II CR som et lokalt sundhedsvæsen. Det er således afgørende at vide mere om præstationer i det lokale sundhedsvæsen CR, og om alle patienter modtager evidensbaserede ydelser af høj kvalitet, uanset hvor de bor. Så vidt vi ved, har ingen undersøgelser undersøgt sammenhængen mellem præstationer i forskellige sundhedspædagogiske strategier og resultater. Denne sammenhæng er vigtig at undersøge, når dramatiske organisatoriske ændringer i rammer for evidensbaserede interventioner implementeres, samt i forhold til at hjælpe mennesker med hjertesygdom tilbage til en aktiv og tilfredsstillende hverdag. Denne undersøgelse er unik og kan informere og påvirke den måde, hvorpå CR organiseres og udføres på nationalt og internationalt plan for at forbedre kvaliteten af ​​plejen.