Hjerterehabilitering: Fra sykehus til kommunale omgivelser.

Bakgrunn De siste tiårene har lokale helsetjenester gjennomgått dramatiske endringer. Verdens helseorganisasjon (WHO) viser til et skifte fra spesialiserte sykehus til lokale helsetjenester for å møte de økende forventningene til bedre ytelse og resultater i helsevesenet og bedre valuta for pengene. I tråd med WHO-uttalelsene omorganiserte en strukturreform hele den offentlige sektoren i Danmark i 2007. Nærhelsetjenesten fikk ansvaret for mer generell rehabilitering av pasienter med kroniske sykdommer, og sykehus skulle gjennomføre mer spesialisert rehabilitering for pasienter med kroniske sykdommer innlagt på sykehus. I dag tilbyr flere lokale helsetjenester ikke-farmakologisk fase II hjerterehabilitering (CR); denne fasen omfatter perioden umiddelbart etter utskrivning. Region Midtjylland har - som eneste region i Danmark - tildelt fase II CR som en lokal helseoppgave. Denne unike reformen trådte i kraft 1. januar 2017. Det er imidlertid sparsom kunnskap om hvordan denne reformen kan påvirke omsorgsprosesser og resultater i CR.

CR-programmer oppfyller ikke den nødvendige evidensbaserte standarden Flere land har utviklet retningslinjer for klinisk praksis for CR, inkludert Danmark i 2013. Retningslinjene inneholder den beste tilgjengelige dokumentasjonen for håndtering av CR for å hjelpe helsepersonell og pasientbeslutninger om hensiktsmessig rehabilitering. Det er imidlertid uklart i hvilken grad lokale helsetjenester CR utføres i henhold til klinisk praksis retningslinjer for CR. Doherty P et al. studerte i hvilken grad programmer oppfyller nasjonale minimumsstandarder for levering av CR som foreskrevet av National Certification Program for CR i Storbritannia. Forfatterne fant at 31 % av 170 unike CR-programmer ble levert med høy ytelse, 46 % som middels ytelse, 18 % var på lavere nivå, mens 5 % ikke oppfylte noen av minimumskriteriene. Vi har ikke vært i stand til å finne andre lignende studier for utførelse av CR-programmer i Danmark eller andre steder. Derfor er det uklart om ytelsen varierer i lokale helsetjenesters CR-programmer i Danmark, og om det er behov for forbedringer for å gi alle pasienter en evidensbasert tjeneste av høy kvalitet.

Pasientopplæring ved bruk av læring og mestring forbedrer etterlevelse Pasientopplæring anbefales i retningslinjene for klinisk praksis for CR og er definert som: «Prosessen der helsepersonell og andre påvirker informasjon til pasienter som vil endre sin helseatferd eller forbedre sin helsestatus». I retningslinjene er flere pedagogiske temaer oppført som viktige for pasientopplæringen. Begrunnelsen for de spesifikke områdene er imidlertid ikke fullstendig forklart i veiledningen. Videre gir retningslinjene kun råd om hva man skal lære bort, ikke hvordan det skal gjøres f.eks. utdanningsmodeller, materiale, tilbyder og setting. En systematisk gjennomgang viser at leveringen av pasientopplæringsprogrammer kan variere betydelig, men vanlige temaer inkluderer ernæring, trening, risikofaktormodifikasjon, psykososialt velvære og medisiner. Også varighet, frekvens og pågående vedlikehold eller forsterkning varierer mellom programmene. Imidlertid anbefaler det danske helsetilsynet å bruke evidensbaserte metoder i pasientundervisning, inkludert Læring og mestring, Motiverende intervju.

I Region Midt-Danmark har seks av 19 lokale helsetjenester bestemt seg for å bruke læring og mestring i CR, mens gjenværende lokale helsetjenester bruker forskjellige tilnærminger. Læring og mestring er en helsepedagogisk strategi som bygger på induktiv undervisning med høy involvering av deltakerne. Kjennetegn på læring og mestring er at 'erfarne pasienter' planlegger, underviser og evaluerer, i samarbeid med helsepersonell. I en sykehussetting har Læring og mestring vist en økt innlagt etterlevelse av CR inkludert opplæring og pasientopplæring, spesielt for de med lav sosioøkonomisk status. Det er imidlertid uklart om bruk av Læring og mestring i lokale helsetjenester gir lignende resultater. Disse resultatene er nødvendige fordi lav sosioøkonomisk status er en vanlig barriere for å delta på CR-programmer.

Pasientutdanning ved hjelp av læring og mestring for å overvinne barrierer for CR. System-, fysiske og personlige barrierer i CR er godt beskrevet i litteraturen. Studier viser at 13 % til 20 % av kvalifiserte pasienter ikke blir henvist til CR, og 19 % til 45 % går ikke til CR. Lang ventetid til CR etter henvisning medfører også lavt oppmøte. Helserelaterte faktorer som angst, depresjon, smerte eller andre sykdommer er rapportert begrenser opptaket. Som treningsbegrensende komorbiditeter forutsier færre økter. Eldre voksne, kvinner, personer som tilhører etniske minoritetsgrupper, er unge, har lav sosioøkonomisk status, bor alene og mottar begrenset sosial støtte er lavt oppmøte. Andre studier viser at familieforpliktelser og avstanden fra hjem til programsetting medfører lavt oppmøte. Få studier fant at egenbetaling er en barriere for å delta på CR. Dette er kanskje ikke et problem i Danmark ettersom det danske helsevesenet gir skattefinansiert helsehjelp til landets 5,7 millioner innbyggere, inkludert gratis tilgang til sykehusbehandling, allmennleger og primærhelsetjenester inkludert CR. Pasienter bør oppmuntres til å delta på pasientundervisning ettersom litteraturgjennomganger viser at pedagogiske intervensjoner med hjertebehandling øker pasientenes kunnskap og legger til rette for atferdsendring. Videre øker utdanningstiltak fysisk aktivitet og fører til sunnere kostholdsvaner, røykeslutt og høyere livskvalitet.

Det er unikt at Region Midtjylland har tildelt fase II CR som en lokal helsetjeneste. Det er derfor avgjørende å vite mer om ytelse i lokale helsetjenester CR og om alle pasienter mottar høykvalitets evidensbaserte tjenester uavhengig av hvor de bor. Så vidt vi vet har ingen studier undersøkt sammenhengen mellom ytelse i ulike helsepedagogiske strategier og utfall. Denne assosiasjonen er viktig å undersøke når dramatiske organisatoriske endringer i settinger av evidensbaserte intervensjoner implementeres, samt i forhold til å hjelpe mennesker med hjertesykdom tilbake til en aktiv og tilfredsstillende hverdag. Denne studien er unik og kan informere og påvirke måten CR er organisert og utført på nasjonalt og internasjonalt nivå for å forbedre kvaliteten på omsorgen.