Rehabilitacja kardiologiczna: od szpitala do placówki miejskiej.

Kontekst W ostatnich dziesięcioleciach lokalna służba zdrowia przeszła dramatyczne zmiany. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) odnosi się do przejścia od specjalistycznych szpitali do lokalnych usług opieki zdrowotnej, aby sprostać rosnącym oczekiwaniom lepszej wydajności i wyników w opiece zdrowotnej oraz lepszego stosunku jakości do ceny. Zgodnie z deklaracjami WHO reforma strukturalna zreorganizowała w 2007 roku cały sektor publiczny w Danii. Lokalnej służbie zdrowia powierzono odpowiedzialność za bardziej ogólną rehabilitację pacjentów z chorobami przewlekłymi, a szpitale miały prowadzić bardziej specjalistyczną rehabilitację dla pacjentów z chorobami przewlekłymi przyjmowanymi do szpitala. Obecnie kilka lokalnych placówek opieki zdrowotnej zapewnia niefarmakologiczną rehabilitację kardiologiczną II fazy (CR); ta faza obejmuje okres bezpośrednio po wypisaniu ze szpitala. Region Centralnej Danii – jako jedyny region w Danii – wyznaczył fazę II CR jako lokalne zadanie opieki zdrowotnej. Ta wyjątkowa reforma weszła w życie 1 stycznia 2017 r. Istnieje jednak niewielka wiedza na temat tego, w jaki sposób ta reforma może wpłynąć na procesy opieki i wyniki w CR.

Programy CR nie spełniają wymaganego standardu opartego na dowodach Kilka krajów opracowało wytyczne praktyki klinicznej dotyczące CR, w tym Dania w 2013 r. Wytyczne zawierają najlepsze dostępne dowody dotyczące leczenia CR, aby pomóc pracownikom służby zdrowia i pacjentom w podejmowaniu decyzji dotyczących odpowiedniej rehabilitacji. Nie jest jednak jasne, w jakim stopniu lokalne usługi opieki zdrowotnej CR są wykonywane zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej dla CR. Doherty P i in. zbadał stopień, w jakim programy spełniają krajowe minimalne standardy w zakresie dostarczania CR, zgodnie z zaleceniami Krajowego Programu Certyfikacji CR w Wielkiej Brytanii. Autorzy stwierdzili, że 31% ze 170 unikalnych programów CR zostało dostarczonych z wysoką wydajnością, 46% ze średnią wydajnością, 18% z niższym poziomem, a 5% nie spełniło żadnego z minimalnych kryteriów. Nie byliśmy w stanie znaleźć innych podobnych badań dotyczących skuteczności programów CR w Danii lub gdzie indziej. Dlatego nie jest jasne, czy wyniki lokalnych programów opieki zdrowotnej CR w Danii różnią się i czy istnieje potrzeba poprawy, aby zapewnić wszystkim pacjentom usługi wysokiej jakości oparte na dowodach.

Edukacja pacjenta poprzez uczenie się i radzenie sobie poprawia przestrzeganie zaleceń Edukacja pacjenta jest zalecana w wytycznych praktyki klinicznej dotyczących CR i jest zdefiniowana jako: „Proces, za pomocą którego pracownicy służby zdrowia i inne osoby wpływają na informacje przekazywane pacjentom, które zmienią swoje zachowania zdrowotne lub poprawią stan zdrowia”. W wytycznych wymieniono kilka tematów edukacyjnych jako ważnych dla edukacji pacjentów. Jednak uzasadnienie dla poszczególnych obszarów nie jest w pełni wyjaśnione w wytycznych. Co więcej, wytyczne jedynie doradzają, czego uczyć, a nie jak to robić, np. modele edukacyjne, materiały, dostawca i otoczenie. Systematyczny przegląd pokazuje, że realizacja programów edukacyjnych dla pacjentów może się znacznie różnić, ale wspólne tematy obejmują odżywianie, ćwiczenia fizyczne, modyfikację czynników ryzyka, dobrostan psychospołeczny i leki. Również czas trwania, częstotliwość i bieżąca konserwacja lub wzmocnienie różnią się w zależności od programu. Jednak Duński Urząd ds. Zdrowia zaleca stosowanie metod opartych na dowodach w edukacji pacjentów, w tym uczenie się i radzenie sobie, rozmowa motywacyjna.

W Regionie Dania Środkowa sześć z 19 lokalnych placówek służby zdrowia zdecydowało się na uczenie się i radzenie sobie w CR, podczas gdy pozostałe lokalne placówki służby zdrowia stosują inne podejście. Uczenie się i radzenie sobie to strategia pedagogiczna zdrowia, która opiera się na nauczaniu indukcyjnym z dużym zaangażowaniem uczestników. Cechą uczenia się i radzenia sobie jest to, że „doświadczeni pacjenci” planują, uczą i oceniają we współpracy z pracownikami służby zdrowia. W warunkach szpitalnych program Learning and Coping wykazał wzrost przestrzegania zaleceń CR przez pacjentów szpitalnych, w tym szkoleń i edukacji pacjentów, zwłaszcza osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. Nie jest jednak jasne, czy stosowanie uczenia się i radzenia sobie ze stresem w lokalnych usługach opieki zdrowotnej daje podobne rezultaty. Wyniki te są potrzebne, ponieważ niski status społeczno-ekonomiczny jest powszechną przeszkodą w uczestnictwie w programach CR.

Edukacja pacjentów z wykorzystaniem uczenia się i radzenia sobie w celu przezwyciężenia barier w CR Bariery systemowe, fizyczne i osobiste w CR są dobrze opisane w literaturze. Badania pokazują, że 13% do 20% kwalifikujących się pacjentów nie jest kierowanych do CR, a 19% do 45% nie uczęszcza do CR. Również długi czas oczekiwania na CR po skierowaniu pociąga za sobą niską frekwencję. Zgłasza się, że czynniki związane ze zdrowiem, takie jak lęk, depresja, ból lub inne choroby, ograniczają wchłanianie. Podobnie jak choroby współistniejące ograniczające ćwiczenia, przewidują mniej sesji. Osoby starsze, kobiety, osoby należące do mniejszości etnicznych, młode, o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, mieszkające samotnie i otrzymujące ograniczone wsparcie społeczne, mają niską frekwencję. Inne badania pokazują, że obowiązki rodzinne i odległość od miejsca zamieszkania do miejsca, w którym odbywa się program, pociągają za sobą niską frekwencję. Niewiele badań wykazało, że samopłacenie jest przeszkodą w uczestnictwie w CR. W Danii może to nie stanowić problemu, ponieważ duński system opieki zdrowotnej zapewnia finansowaną z podatków opiekę zdrowotną dla 5,7 miliona mieszkańców kraju, w tym bezpłatny dostęp do opieki szpitalnej, lekarzy ogólnych i podstawowej opieki zdrowotnej, w tym CR. Pacjentów należy zachęcać do udziału w edukacji pacjentów, ponieważ przegląd piśmiennictwa wskazuje, że interwencje edukacyjne dotyczące opieki kardiologicznej zwiększają wiedzę pacjentów i ułatwiają zmianę zachowań. Ponadto interwencje edukacyjne zwiększają aktywność fizyczną i prowadzą do zdrowszych nawyków żywieniowych, zaprzestania palenia i wyższej jakości życia.

To wyjątkowe, że Region Centralnej Danii wyznaczył fazę II CR jako lokalną służbę zdrowia. Dlatego tak ważne jest, aby wiedzieć więcej o wynikach lokalnych usług opieki zdrowotnej CR oraz o tym, czy wszyscy pacjenci otrzymują wysokiej jakości usługi oparte na dowodach, niezależnie od miejsca zamieszkania. Według naszej wiedzy, żadne badania nie zbadały związku między wynikami w różnych strategiach pedagogicznych zdrowia i wynikami. To powiązanie jest ważne do zbadania, kiedy wdrażane są dramatyczne zmiany organizacyjne w ustawieniach interwencji opartych na dowodach, a także w odniesieniu do pomocy osobom z chorobami serca w powrocie do aktywnego i satysfakcjonującego życia codziennego. To badanie jest wyjątkowe i może informować i wpływać na sposób, w jaki CR jest organizowana i wykonywana na poziomie krajowym i międzynarodowym w celu poprawy jakości opieki.