Rehabilitace v chirurgii jícnu (PRESS) (PRESS)

Multimodální rehabilitační programy vykazovaly pozitivní výsledky u pacientů podstupujících resekci tlustého střeva. Tyto protokoly jsou obecně založeny na fyzioterapeutických, nutričních a psychologických implementačních programech. Nicméně protichůdné výsledky získané v předchozích studiích ukazují, kolik prvků je ještě třeba objasnit a že pravděpodobně musí být předhabilitační intervence co nejvíce přizpůsobeny zvláštním charakteristikám každého jednotlivého pacienta a modifikovat přístup tak, jak je to možné. funkcí specifické klinické odpovědi. Všechny tyto úvahy naznačují pevný základ pro intervence na míru u pacientů podstupujících operaci jícnu a současně zdůrazňují, jak bylo shrnuto v nedávném přehledu, potřebu dalších studií, které by lépe definovaly specifické perioperační strategie. Tato studie bude randomizovaná, nikoli slepá, monocentrická studie, která bude provedena v Ospedale San Raffaele, Milán, Itálie, mezi lednem 2018 a lednem 2021 (tři roky). 200 pacientů bude náhodně rozděleno do dvou různých skupin. Všichni pacienti zahrnutí do studie obdrží předběžné hodnocení provedené různými odborníky.

Hodnocení fyzioterapeuta:

Všichni pacienti z obou skupin budou klasifikováni podle specifických testů za účelem stanovení jejich bazálního stavu. Spirometrie, 6minutový test chůze, test time up and go, test strmé rampy

silové testy (cílovými svaly budou kvadricepsy a svaly úchopu:

v obou případech bude použit specifický dynamometr) a Modified Iowa Level

bude provedeno vyhodnocení škály pomoci (MILAS).

Experimentální skupina bude následovat domácí rehabilitační program po dobu čtyř týdnů; toto bude přizpůsobeno pacientovi na základě prvního funkčního hodnocení a zjištěných potřeb. V den 1 se pacienti zúčastní sezení v nemocnici a fyzioterapeut je instruuje o cvičení a programu, který mají následovat. Pacienti pak získají podporu při výuce, aby mohli program lépe sledovat a upravovat doma. Pacienti také zaznamenávají, co dělají, do deníku.

Fyzioterapeut bude telefonovat, aby pacienty dohlížel na dodržování programu a pomohl jim s jeho úpravou.

Rehabilitační program bude zahrnovat aerobní cvičení (cykleta nebo běžecký pás, 3x týdně) a IMT (inspirační svalový trénink, IMT respironics Philips, denně). Kromě těchto cvičení budou předepsána další cvičení na základě funkčního posouzení a identifikace deficitů jakékoli posuzované funkční kapacity a budou zahrnovat dvě z následujících: uvolnění dýchacích cest (dvě sezení 10' denně po 7 dní v týdnu ), posilování kosterního svalstva (3 dny v týdnu), strečink (3x týdně), trénink přesunů a mobility.

Kontrolní skupina se bude řídit skutečným postupem obvykle podávaným před operací: zahrnuje inspirační cvičení pomocí spirometru bez jakéhokoli monitorování a některá doporučení zaměřená na udržení aktivity během předoperačního období.

Nutriční hodnocení:

Všichni pacienti podstoupí komplexní nutriční vyšetření na začátku, 4 týdny před operací, den před nebo v den operace a 3 a 6 měsíců po operaci. Na začátku bude shromážděna kompletní lékařská a nutriční anamnéza a bude provedeno fyzikální vyšetření. Budou měřeny antropometrické parametry včetně tělesné hmotnosti (kg) a výšky (cm), obvod pasu a boků a vypočten index tělesné hmotnosti (kg/m2). Ke screeningu pacientů na nutriční riziko bude použit univerzální screeningový nástroj malnutrice (MUST). U všech pacientů budou měřeny standardní biochemické markery malnutrice a zánětu, včetně albuminu, prealbuminu, proteinu vázajícího retinol, celkového počtu lymfocytů, transferinu a C-reaktivního proteinu. Prognostický nutriční index (PNI) bude také vypočítán pomocí koncentrace sérového albuminu a celkového počtu lymfocytů. Jednofrekvenční bioimpedanční analýza (SF-BIA) bude použita k odhadu celkové tělesné vody (TBW), beztukové hmoty (FFM) a fázového úhlu odvozeného z BIA. Bazální energetický výdej (BEE) bude odhadnut pomocí Harris-Benedictovy rovnice. Potřeba energie a bílkovin (v rozmezí od 1 do 1,5 g/kg/den) bude stanovena podle věku, BEE, nemoci a stupně vyčerpání bílkovin. Na začátku dostanou všichni pacienti výživové poradenství, které jim pomůže zvládat příznaky a povzbudí příjem energeticky obohacených potravin a tekutin, které jsou lépe tolerovány, v souladu s pokyny Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) pro výživu u pacientů s rakovinou. Pacientům v léčebné skupině bude poskytnut dietní plán založený na jejich potřebách energie a bílkovin. Pacienti budou sledováni následným telefonickým hovorem dva týdny po základní návštěvě. Dále pacienti v léčebné skupině dostanou přípravek na posílení imunity (7,6 % bílkovin, 18,9 % sacharidů, 3,9 % tuku) obohacený o arginin, RNA, ω3 mastné kyseliny a rozpustnou vlákninu (částečně hydrolyzovaná guarová guma, PHGG) 5 dní předem operace (237 ml TID). Pacienti v kontrolní skupině obdrží na začátku nutriční poradenství a budou léčeni podle standardních protokolů používaných v naší instituci.

Hodnocení psychologa:

Všichni pacienti provedou psychologický rozhovor a specifické hodnotící testy, které definují jejich: kvalitu života (SF-36 a EORTC), specifické poruchy úzkosti a deprese Hads (Škála nemocniční úzkosti a deprese) a strategie zvládání (MAC mental Adjustment to Cancer) . Hodnotící test bude proveden při náboru pacientů, den před operací a 3 a 6 měsíců po operaci. V léčebné skupině budou prováděna pravidelná přehodnocování prostřednictvím telefonních hovorů, aby se podpořila cesta pacientů k přizpůsobení se operaci. Bude také nutné je podporovat, aby akceptovali možné změny a tlaky vyplývající z rehabilitačních programů. Léčení pacienti budou také podrobeni pooperačnímu hodnocení, aby se definovaly možné symptomy a adaptivní reakce, vyvinuté k překonání fyziologických a metabolických modifikací vyplývajících z chirurgického zákroku.

Intra a pooperační léčba bude vyvinuta podle stejných principů ERAS v obou skupinách. Autoři zaznamenají všechny pooperační komplikace; délka hospitalizace a dosah kritérií pro propuštění (volný příjem pevné látky, adekvátní tlumení bolesti perorálními analgetiky, autonomní mobilizace, restart funkce střev a žádné známky možných pooperačních komplikací). Pooperační komplikace budou definovány a registrovány podle klasifikačních kritérií Calvien-Dindo. Primárním výsledkem naší studie bude snížení pooperačních komplikací ze 70 % na 50 %. Sekundárními výstupy bude zkrácení doby hospitalizace a rychlejší návrat k předoperačnímu fyzickému stavu prostřednictvím srovnání s bazálním hodnocením v léčené skupině. Pacienti budou hodnoceni den před operací, během pobytu v nemocnici a prostřednictvím kontrolní návštěvy 3 a 6 měsíců po operaci.