Prehabilitación en Cirugía Esofágica (PRESS) (PRESS)

Los programas de prehabilitación multimodal informaron resultados positivos en pacientes sometidos a resección colónica. Estos protocolos se basan, por lo general, en programas de ejecución de fisioterapeutas, nutricionales y psicológicos. No obstante, los resultados contradictorios obtenidos en ensayos previos demuestran cuántos elementos quedan por aclarar y que, probablemente, las intervenciones de prehabilitación deban adecuarse, en la medida de lo posible, a las características peculiares de cada paciente, modificando el abordaje según sea necesario. función de la respuesta clínica específica. Todas estas consideraciones sugieren una base sólida para intervenciones personalizadas en pacientes sometidos a cirugía esofágica, destacando al mismo tiempo, como se concluyó en una revisión reciente, la necesidad de más estudios para definir mejor las estrategias perioperatorias específicas. Este estudio será un ensayo monocéntrico aleatorizado, no ciego, que se llevará a cabo en el Ospedale San Raffaele, Milán, Italia, entre enero de 2018 y enero de 2021 (tres años). 200 pacientes serán asignados aleatoriamente a dos grupos diferentes. Todos los pacientes, incluidos en el estudio, recibirán una evaluación preliminar realizada por diferentes figuras profesionales.

Evaluación del fisioterapeuta:

Todos los pacientes de ambos grupos serán clasificados según pruebas específicas para establecer su estado basal. Examen de espirometría, prueba de caminata de 6 minutos, prueba de tiempo arriba y marcha, prueba de rampa empinada

Pruebas de fuerza (los músculos objetivo serán los cuádriceps y los músculos de la mano:

en ambos casos se utilizará un dinamómetro específico) y Nivel Iowa Modificado

Se realizará la evaluación de la Escala de Asistencia (MILAS).

El grupo experimental seguirá un programa de prehabilitación en el hogar durante cuatro semanas; esto se adaptará al paciente sobre la base de la primera evaluación funcional y las necesidades identificadas. El día 1 los pacientes asistirán a una sesión hospitalaria y serán instruidos por un fisioterapeuta sobre los ejercicios y programa a seguir. Luego, los pacientes recibirán apoyo instructivo para seguir y ajustar mejor el programa en casa. Los pacientes también registrarán lo que hacen en un diario.

El fisioterapeuta realizará llamadas telefónicas para supervisar el cumplimiento del programa por parte de los pacientes y ayudarlos a ajustarlo.

El programa de prehabilitación comprenderá ejercicio aeróbico (bicicleta o cinta rodante, 3 veces por semana) e IMT (entrenamiento muscular de inspiración, IMT respironics Philips, diario). Complementariamente a estos, se prescribirán ejercicios adicionales sobre la base de la evaluación funcional y la identificación de déficits en alguna capacidad funcional evaluada e incluirán dos de los siguientes: despeje de la vía aérea (dos sesiones de 10' al día durante 7 días a la semana ), fortalecimiento de los músculos esqueléticos (3 días a la semana), estiramientos (tres veces a la semana), transferencia y entrenamiento de movilidad.

El grupo control seguirá el procedimiento real que habitualmente se realiza antes de la cirugía: esto comprende ejercicios de inspiración a través de un incentivo de espirómetro sin ningún tipo de seguimiento y algunas recomendaciones encaminadas a mantenerse activo durante el período preoperatorio.

Evaluación nutricional:

Todos los pacientes se someterán a una evaluación nutricional integral al inicio del estudio, 4 semanas antes de la cirugía, el día anterior o el día de la cirugía y 3 y 6 meses después de la cirugía. Al inicio del estudio, se recopilará un historial médico y nutricional completo y se realizará un examen físico. Se medirán los parámetros antropométricos, incluidos el peso corporal (kg) y la altura (cm), la circunferencia de la cintura y la cadera, y se calculará el índice de masa corporal (kg/m2). La herramienta de detección universal de malnutrición (MUST, por sus siglas en inglés) se utilizará para evaluar a los pacientes en busca de riesgo nutricional. En todos los pacientes se medirán los marcadores bioquímicos estándar de desnutrición e inflamación, que incluyen albúmina, prealbúmina, proteína fijadora de retinol, recuento total de linfocitos, transferrina y proteína C reactiva. El índice nutricional pronóstico (PNI) también se calculará utilizando la concentración de albúmina sérica y el recuento total de linfocitos. Se utilizará el análisis de bioimpedancia de frecuencia única (SF-BIA) para estimar el agua corporal total (TBW), la masa libre de grasa (FFM) y el ángulo de fase derivado de BIA. El gasto de energía basal (BEE) se estimará mediante la ecuación de Harris-Benedict. Las necesidades energéticas y proteicas (que oscilan entre 1 y 1,5 g/kg/día) se establecerán en función de la edad, BEE, enfermedad y grado de depleción proteica. Al inicio del estudio, todos los pacientes recibirán asesoramiento nutricional para ayudar a controlar los síntomas y fomentar la ingesta de alimentos y líquidos enriquecidos con energía que se toleren mejor, según las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición en pacientes con cáncer. Los pacientes en el grupo de tratamiento recibirán un plan dietético basado en sus necesidades de energía y proteínas. Los pacientes serán monitoreados mediante una llamada telefónica de seguimiento dos semanas después de la visita inicial. Además, los pacientes del grupo de tratamiento recibirán una fórmula inmunopotenciadora (7,6 % proteínas, 18,9 % carbohidratos, 3,9 % grasas) enriquecida con arginina, ARN, ácidos grasos ω3 y fibra soluble (goma guar parcialmente hidrolizada, PHGG) 5 días antes cirugía (237 ml TID). Los pacientes del grupo de control recibirán asesoramiento nutricional al inicio y serán manejados de acuerdo con los protocolos estándar en uso en nuestra Institución.

Evaluación del psicólogo:

A todos los pacientes se les realizará una entrevista psicológica y pruebas de evaluación específicas para definir su: calidad de vida (SF-36 y EORTC), trastornos específicos de ansiedad y depresión Hads (Escala de ansiedad y depresión hospitalaria) y estrategias de afrontamiento (MAC Mental Adjustment to Cancer) . La prueba de valoración se realizará en el momento de la contratación de los pacientes, el día anterior a la cirugía y 3 y 6 meses después de la cirugía. En el grupo de tratamiento, se realizarán reevaluaciones periódicas, a través de llamadas telefónicas, para apoyar a los pacientes en su camino de ajuste a la cirugía. Será necesario, además, sostenerlos para que acepten los posibles cambios y presiones que se deriven de los programas de prehabilitación. Los pacientes tratados también recibirán una evaluación postoperatoria para definir posibles síntomas y reacciones adaptativas, desarrolladas para superar las modificaciones fisiológicas y metabólicas derivadas de la cirugía.

El tratamiento intra y postoperatorio se desarrollará según los mismos principios de ERAS en ambos grupos. Los autores registrarán todas las complicaciones postoperatorias; la duración de la estancia hospitalaria y el alcance de los criterios de alta (ingesta libre de sólidos, control adecuado del dolor con analgésicos orales, movilización autónoma, reinicio de la función intestinal y no evidencia de posibles complicaciones posquirúrgicas). Las complicaciones postoperatorias se definirán y registrarán según los criterios de clasificación de Calvien-Dindo. El resultado primario de nuestro estudio será la reducción de las complicaciones postoperatorias, del 70% al 50%. Los resultados secundarios serán una reducción en la duración de la estancia hospitalaria y un retorno más rápido a las condiciones físicas preoperatorias, a través de una comparación con la evaluación basal, en el grupo de tratamiento. Los pacientes serán evaluados el día previo a la cirugía, durante la estancia hospitalaria y mediante una visita de seguimiento a los 3 y 6 meses de la cirugía.