Преабилитация в хирургии пищевода (PRESS) (PRESS)

Мультимодальные программы преабилитации сообщили о положительных результатах у пациентов, перенесших резекцию толстой кишки. Эти протоколы, как правило, основаны на программах физиотерапевта, питания и психологии. Тем не менее, противоречивые результаты, полученные в предыдущих испытаниях, показывают, как много элементов еще предстоит прояснить и что, вероятно, преабилитационное вмешательство должно быть адаптировано, насколько это возможно, к особым характеристикам каждого отдельного пациента, изменяя подход по мере необходимости. функция клинического специфического ответа. Все эти соображения предлагают прочную основу для специализированных вмешательств у пациентов, перенесших операции на пищеводе, подчеркивая в то же время, как было сделано в недавнем обзоре, необходимость дальнейших исследований для более точного определения конкретных периоперационных стратегий. Это исследование будет рандомизированным, а не слепым, моноцентрическим исследованием, которое будет проводиться в Ospedale San Raffaele, Милан, Италия, в период с января 2018 года по январь 2021 года (три года). 200 пациентов будут случайным образом разделены на две разные группы. Все пациенты, включенные в исследование, получат предварительную оценку, выполненную разными специалистами.

Оценка физиотерапевта:

Все пациенты обеих групп будут классифицированы в соответствии со специфическими тестами, чтобы установить их основное состояние. Спирометрическое обследование, тест 6-минутной ходьбы, тест на время, тест на крутую рампу

силовые тесты (целевыми мышцами будут квадрицепсы и мышцы кистей рук:

в обоих случаях будет использоваться специальный динамометр) и модифицированный уровень штата Айова.

будет проведена оценка по шкале помощи (MILAS).

Экспериментальная группа будет следовать программе предварительной реабилитации на дому в течение четырех недель; это будет адаптировано для пациента на основе первой функциональной оценки и выявленных потребностей. В первый день пациенты посетят сеанс в больнице, и физиотерапевт проинструктирует их об упражнениях и программе, которым они должны следовать. Затем пациенты получат поддержку в обучении, чтобы лучше следовать и корректировать программу дома. Пациенты также будут записывать в дневник то, что они делают.

Физиотерапевт будет звонить по телефону, чтобы контролировать соблюдение пациентами программы и помогать им в ее корректировке.

Программа предварительной реабилитации будет включать аэробные упражнения (велосипед или беговая дорожка, 3 раза в неделю) и IMT (тренировка мышц вдоха, IMT respironics Philips, ежедневно). В дополнение к этим дальнейшие упражнения будут предписаны на основе функциональной оценки и выявления дефицита любой оцениваемой функциональной способности и будут включать два из следующих: очистка дыхательных путей (два занятия по 10 минут в день в течение 7 дней в неделю ), укрепление скелетных мышц (3 дня в неделю), растяжка (3 раза в неделю), тренировка переноса и подвижности.

Контрольная группа будет следовать фактической процедуре, обычно проводимой перед операцией: она включает в себя упражнения на вдох с помощью стимулирующего спирометра без какого-либо мониторинга и некоторые рекомендации, направленные на поддержание активности в предоперационный период.

Пищевая оценка:

Все пациенты будут проходить всестороннюю оценку питания на исходном уровне, за 4 недели до операции, за день до или в день операции и через 3 и 6 месяцев после операции. На исходном уровне будет собрана полная история болезни и питания, а также будет проведен медицинский осмотр. Будут измеряться антропометрические параметры, включая массу тела (кг) и рост (см), окружность талии и бедер, и рассчитывать индекс массы тела (кг/м2). Универсальный инструмент скрининга недоедания (MUST) будет использоваться для скрининга пациентов на риск, связанный с питанием. Всем пациентам будут измерять стандартные биохимические маркеры недоедания и воспаления, включая альбумин, преальбумин, ретинол-связывающий белок, общее количество лимфоцитов, трансферрин и С-реактивный белок. Прогностический индекс питания (PNI) также будет рассчитываться с использованием концентрации сывороточного альбумина и общего числа лимфоцитов. Одночастотный биоимпедансный анализ (SF-BIA) будет использоваться для оценки общего количества воды в организме (TBW), безжировой массы (FFM) и фазового угла, полученного с помощью BIA. Базальный расход энергии (BEE) будет оцениваться с использованием уравнения Харриса-Бенедикта. Потребность в энергии и белке (в диапазоне от 1 до 1,5 г/кг/день) будет установлена ​​в зависимости от возраста, BEE, болезни и степени истощения белка. На начальном этапе все пациенты будут получать консультации по питанию, чтобы помочь справиться с симптомами и поощрить потребление богатых энергией продуктов и жидкостей, которые лучше переносятся, в соответствии с рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по питанию для больных раком. Пациентам в группе лечения будет предоставлен план питания, основанный на их потребностях в энергии и белке. Пациенты будут находиться под наблюдением с помощью последующего телефонного звонка через две недели после исходного визита. Кроме того, пациенты в группе лечения будут получать иммуностимулирующую формулу (7,6% белка, 18,9% углеводов, 3,9% жира), обогащенную аргинином, РНК, жирными кислотами ω3 и растворимой клетчаткой (частично гидролизованная гуаровая камедь, PHGG) за 5 дней до хирургия (237 мл трижды в сутки). Пациенты в контрольной группе будут получать консультации по питанию на исходном уровне, и их лечение будет осуществляться в соответствии со стандартными протоколами, используемыми в нашем учреждении.

Оценка психолога:

Все пациенты пройдут психологическое интервью и специальные оценочные тесты, чтобы определить их качество жизни (SF-36 и EORTC), специфические расстройства, тревогу и депрессию (больничная шкала тревоги и депрессии) и стратегии преодоления (психическая адаптация MAC к раку). . Оценочный тест будет проводиться при наборе пациентов, за день до операции и через 3 и 6 месяцев после операции. В лечебной группе будут проводиться периодические переоценки посредством телефонных звонков, чтобы помочь пациентам в их адаптации к хирургическому вмешательству. Также будет необходимо поддерживать их, чтобы они могли принять возможные изменения и давление, вытекающие из программ преабилитации. Пролеченные пациенты также получат послеоперационную оценку для определения возможных симптомов и адаптивных реакций, разработанных для преодоления физиологических и метаболических модификаций, возникающих в результате операции.

Интра- и послеоперационное лечение будет разрабатываться по одним и тем же принципам ERAS в обеих группах. Авторы будут регистрировать все послеоперационные осложнения; продолжительность пребывания в стационаре и соответствие критериям выписки (свободный прием твердой пищи, адекватный контроль боли с помощью пероральных анальгетиков, автономная мобилизация, возобновление функции кишечника и отсутствие признаков возможных послеоперационных осложнений). Послеоперационные осложнения будут определены и зарегистрированы в соответствии с критериями классификации Calvien-Dindo. Первичным результатом нашего исследования будет снижение послеоперационных осложнений с 70% до 50%. Вторичными результатами будут сокращение продолжительности пребывания в стационаре и более быстрое возвращение к предоперационному физическому состоянию по сравнению с исходной оценкой в ​​группе лечения. Пациенты будут оцениваться за день до операции, во время пребывания в больнице и во время последующего визита через 3 и 6 месяцев после операции.