Pré-Habilitação em Cirurgia Esofágica (PRESS) (PRESS)

Programas multimodais de pré-habilitação relataram resultados positivos em pacientes submetidos à ressecção colônica. Esses protocolos são, geralmente, baseados em programas fisioterapeutas, nutricionais e psicológicos de implementação. No entanto, os resultados conflitantes obtidos em ensaios anteriores demonstram quantos elementos ainda precisam ser esclarecidos e que, provavelmente, as intervenções de pré-habilitação devem ser ajustadas, tanto quanto possível, às características peculiares de cada paciente, modificando a abordagem conforme uma função da resposta clínica específica. Todas essas considerações sugerem uma base sólida para intervenções personalizadas em pacientes submetidos à cirurgia esofágica, destacando ao mesmo tempo, conforme concluído em uma revisão recente, a necessidade de mais estudos para melhor definir estratégias perioperatórias específicas. Este estudo será um estudo randomizado, não cego, monocêntrico, que será conduzido no Ospedale San Raffaele, Milano, Itália, entre janeiro de 2018 e janeiro de 2021 (três anos). 200 pacientes serão divididos aleatoriamente em dois grupos diferentes. Todos os pacientes, incluídos no estudo, receberão uma avaliação preliminar realizada por diferentes profissionais.

Avaliação do fisioterapeuta:

Todos os pacientes de ambos os grupos serão classificados de acordo com testes específicos para estabelecer sua condição basal. Exame de espirometria, teste de caminhada de 6 minutos, teste time up and go, teste de rampa íngreme

testes de força (os músculos alvo serão o quadríceps e os músculos da preensão palmar:

em ambos os casos será utilizado um dinamômetro específico) e Modified Iowa Level

avaliação da Escala de Assistência (MILAS).

O grupo experimental seguirá um programa de pré-habilitação domiciliar por quatro semanas; isso será adaptado ao paciente com base na primeira avaliação funcional e nas necessidades identificadas. No dia 1 os pacientes irão a uma sessão hospitalar e serão instruídos por um fisioterapeuta sobre os exercícios e programa a seguir. Os pacientes receberão então suporte de instrução para melhor seguir e ajustar o programa em casa. Os pacientes também registrarão o que fazem em um diário.

O fisioterapeuta fará ligações telefônicas para supervisionar a adesão dos pacientes ao programa e auxiliá-los no ajuste.

O programa de pré-habilitação incluirá exercícios aeróbicos (cicleta ou esteira, 3 vezes por semana) e IMT (treinamento muscular de inspiração, IMT respironics Philips, diariamente). Em complemento a estes, outros exercícios serão prescritos com base na avaliação funcional e na identificação de déficits em qualquer capacidade funcional avaliada e incluirão dois dos seguintes: desobstrução das vias aéreas (duas sessões de 10' por dia durante 7 dias por semana ), fortalecimento muscular esquelético (3 dias por semana), alongamentos (3 vezes por semana), transferência e treino de mobilidade.

O grupo controle seguirá o procedimento real usualmente administrado antes da cirurgia: consiste em exercícios de inspiração por meio de um espirômetro de incentivo sem qualquer monitoramento e algumas recomendações visando manter-se ativo durante o período pré-operatório.

Avaliação nutricional:

Todos os pacientes serão submetidos a uma avaliação nutricional abrangente no início do estudo, 4 semanas antes da cirurgia, um dia antes ou no dia da cirurgia e 3 e 6 meses após a cirurgia. No início do estudo, um histórico médico e nutricional completo será coletado e um exame físico será realizado. Parâmetros antropométricos, incluindo peso corporal (kg) e altura (cm), circunferência da cintura e do quadril serão medidos e índice de massa corporal (kg/m2) calculado. A Ferramenta de Triagem Universal de Desnutrição (MUST) será usada para rastrear pacientes quanto ao risco nutricional. Marcadores bioquímicos padrão de desnutrição e inflamação, incluindo albumina, pré-albumina, proteína de ligação ao retinol, contagem total de linfócitos, transferrina e proteína C-reativa serão medidos em todos os pacientes. O Índice Nutricional Prognóstico (PNI) também será calculado usando a concentração de albumina sérica e a contagem total de linfócitos. A análise de bioimpedância de frequência única (SF-BIA) será usada para estimar a água corporal total (TBW), a massa livre de gordura (FFM) e o ângulo de fase derivado da BIA. O gasto energético basal (BEE) será estimado por meio da equação de Harris-Benedict. As necessidades energéticas e proteicas (variando de 1 a 1,5 g/kg/dia) serão estabelecidas de acordo com a idade, BEE, doença e grau de depleção proteica. No início do estudo, todos os pacientes receberão aconselhamento nutricional para ajudar a controlar os sintomas e incentivar a ingestão de alimentos e líquidos enriquecidos em energia que são mais bem tolerados, de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) sobre nutrição em pacientes com câncer. Os pacientes do grupo de tratamento receberão um plano alimentar baseado em suas necessidades energéticas e proteicas. Os pacientes serão monitorados por um telefonema de acompanhamento duas semanas após a visita inicial. Além disso, os pacientes do grupo de tratamento receberão uma fórmula de reforço imunológico (7,6% de proteína, 18,9% de carboidrato, 3,9% de gordura) enriquecida com arginina, RNA, ácidos graxos ω3 e fibra solúvel (goma de guar parcialmente hidrolisada, PHGG) 5 dias antes cirurgia (237 ml TID). Os pacientes do grupo controle receberão aconselhamento nutricional no início do estudo e serão tratados de acordo com os protocolos padrão em uso em nossa instituição.

Avaliação do psicólogo:

Todos os pacientes realizarão uma entrevista psicológica e testes de avaliação específicos para definir sua: qualidade de vida (SF-36 e EORTC), transtornos específicos ansiedade e depressão Hads (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão) e estratégias de enfrentamento (MAC ajuste mental ao câncer) . O teste de avaliação será realizado no recrutamento dos pacientes, um dia antes da cirurgia e 3 e 6 meses após a cirurgia. No grupo de tratamento, serão realizadas reavaliações periódicas, por meio de ligações telefônicas, para apoiar os pacientes em seu caminho de adaptação à cirurgia. Será, também, necessário sustentá-los para aceitar possíveis mudanças e pressões decorrentes de programas pré-habilitativos. Os pacientes tratados também receberão uma avaliação pós-operatória para definir possíveis sintomas e reações adaptativas, desenvolvidas para superar as modificações fisiológicas e metabólicas decorrentes da cirurgia.

O tratamento intra e pós-operatório será desenvolvido de acordo com os mesmos princípios do ERAS em ambos os grupos. Os autores registrarão todas as complicações pós-operatórias; o tempo de internação e o alcance dos critérios de alta (ingesta livre de sólidos, controle adequado da dor com analgésicos orais, mobilização autônoma, reinício da função intestinal e ausência de evidências de possíveis complicações pós-cirúrgicas). As complicações pós-operatórias serão definidas e registradas de acordo com os critérios de classificação de Calvien-Dindo. O desfecho primário do nosso estudo será a redução das complicações pós-operatórias, de 70% para 50%. Os desfechos secundários serão redução do tempo de internação e retorno mais rápido às condições físicas pré-operatórias, por comparação com a avaliação basal, no grupo tratamento. Os pacientes serão avaliados um dia antes da cirurgia, durante a internação e por meio de uma visita de acompanhamento aos 3 e 6 meses após a cirurgia.