Běžecký pás v rehabilitaci parkinsonské chůze

Poruchy chůze u Parkinsonovy choroby (PD) jsou způsobeny degenerací dopaminergních nigrostriatálních drah a představují důležité složky postižení.

U PD je chůze charakterizována výrazným snížením délky kroku. Často je spojena nepřiměřená flexe v kotníku a koleni, snížení náklonu na patu, dopředu ohnutý trup, snížený kmit paží s asymetrickými časy kroku pro dolní končetiny a výrazná variabilita mezi krokem.

Účinnost farmakologické léčby levodopou je často neúplná a doporučuje se adjuvantní rehabilitační léčba. Trénink na běžeckém pásu s podporou tělesné hmotnosti (BWSTT) představuje slibný rehabilitační přístup při poruchách chůze u PD. Účinnost BWSTT na chůzi, rovnováhu a motorické funkce byla prokázána u různých neurologických onemocnění, zejména u mrtvice a poranění míchy. U pacientů s PD byl BWSTT testován v malých kontrolovaných studiích, které naznačovaly klinicky detekovatelný příznivý účinek. BWSTT se zdá být také účinný při zlepšování rovnováhy u PD. U PD mnoho údajů v literatuře ukazuje, jak trénink na běžeckém pásu, který působí jako senzorický podnět, zlepšuje kinetické a kinematické parametry, studované pomocí počítačové analýzy chůze (CGA) více než samotná fyzioterapie.

První zpráva o účinnosti BWSTT při rehabilitaci chůze při PD patří Miyai. Deset pacientů s PD bylo zařazeno do zkřížené studie a léčeno po dobu 4 po sobě jdoucích týdnů pomocí BWSTT (20 % odlehčení po dobu 12 minut následovaných dalšími 12 minutami s 10 % odlehčení) nebo konvenční fyzikální terapií (CPT). Autoři prokázali, že BWSTT je lepší než CPT ve zlepšení poruch chůze a invalidity na konci rehabilitačního období. Konkrétněji se BWSTT ukázalo jako lepší než CPT ve zlepšení skóre UPDRS, rychlosti chůze a délky kroku. Stejná studijní skupina v roce 2002 hodnotila 6měsíční retenci BWSTT u PD. 24 pacientů s PD bylo randomizováno k léčbě BWSTT (20 % odlehčení po dobu 10 minut + 10 % odlehčení po dobu 10 minut + 0 % odlehčení po dobu dalších 10 minut) nebo CPT 3krát týdně po dobu 4 po sobě jdoucích týdnů . Všichni pacienti byli klinicky hodnoceni na začátku a měsíčně po dobu 6 měsíců. V této sérii se rychlost chůze výrazně zlepšila u BWSTT vzhledem k CPT pouze v 1. měsíci, zatímco zlepšení délky kroku bylo výraznější ve skupině BWSTT s ohledem na CPT a přetrvávalo až do 4. měsíce.

V roce 2008 Fisher spekuloval o možném centrálním mechanismu odpovědném za klinické účinky f BWSTT. Třicet subjektů postižených PD bylo náhodně rozděleno do tří skupin: skupina s vysokou intenzitou (24 sezení BWSTT), skupina s nízkou intenzitou (24 sezení CPT), skupina s nulovou intenzitou (8 týdnů vzdělávacích tříd). Skupina s vysokou intenzitou se opět nejvíce zlepšila na konci období léčby, zejména v rychlosti chůze, délce kroku, délce kroku a dvojité podpoře. Je třeba poznamenat, že v této studii byla také podskupina pacientů testována transkraniální magnetickou stimulací: ve skupině BWSTT autoři byli schopni zaznamenat prodloužení kortikální tiché periody, což předpokládá, že vysoce intenzivní trénink zlepšil neuronální plasticitu u PD prostřednictvím BDNF a modulace GABA.

Ustinova publikovala první pozitivní kazuistiku o účinnosti BWSTT při krátkodobé rehabilitaci chůze pacientovi s PD pomocí robotického zařízení (Lokomat - Hocoma Inc., Volketswil, Švýcarsko). Intervence spočívala ve 2týdenním tréninku chůze, prováděném 3x týdně, přičemž každé sezení trvalo 90 až 120 minut.

Lo provedl pilotní studii k posouzení účinnosti BWSTT dodávaného s jednotkou Lokomat při snižování frekvence zmrazení (FOG) chůze u PD. Autoři zaznamenali 20% snížení průměrného počtu denních epizod FOG a 14% zlepšení skóre FOG v dotazníku.

V roce 2012 Picelli zařadil 41 pacientů s PD do první randomizované kontrolované studie zaměřené na porovnání účinnosti BWSTT podávaného s robotickým tréninkem chůze (RAGT - gait Trainer GT1) s CPT (nezaměřeným na trénink chůze) při zlepšování chůze při PD. Ukázali, jak RAGT významně zlepšilo respektování CPT ve zlepšení 6minutového testu chůze, testu chůze na 10 metrů, délky kroku, poměru jednoduché/dvojité podpory, Parkinsonovy stupnice únavy a skóre UPDRS.

V této studii byly subjekty zařazeny mezi po sobě jdoucí pacienty s PD hospitalizovanými na Neuro-rehabilitační jednotce IRCCS Mondino Foundation v Pavii, Itálie. Bylo zahrnuto 36 pacientů postižených idiopatickou PD podle diagnostických kritérií UK Brain Bank. Subjekty byly náhodně rozděleny do dvou skupin: 18 pacientů s PD bylo přiděleno do „skupiny BWSTT“ a 18 pacientů do „kontrolní skupiny“. Před zahájením léčby provedli pacienti ze skupiny BWSTT 20minutové jediné sezení BWSTT, aby otestovali proveditelnost a snášenlivost. Čtyři z nich netolerovali BWSTT: jeden pacient uváděl zvýšení již existující bolesti kyčle, dva pacienti s již existující spondyloartrózou si stěžovali na bolesti v kříži, jeden pacient uvedl, že procedura vyvolala úzkostné symptomy. Tito 4 pacienti byli přeřazeni do kontrolní skupiny, takže konečná dispozice pacientů ve dvou skupinách byla následující: 14 pacientů (8 žen a 6 mužů) ve skupině BWSTT a 22 pacientů (10 žen a 12 mužů) v kontrolní skupině.

Pacienti v obou skupinách absolvovali 5 denních rehabilitačních sezení týdně po dobu 4 po sobě jdoucích týdnů. Obě skupiny podstoupily denně 40minutové sezení tradiční fyzikální terapie (PT) následované 20minutovým tréninkem nadzemní chůze (kontrolní skupina) nebo tréninkem chůze s BWSTT (skupina BWSTT).

Tradiční rehabilitační léčba PT zahrnovala pasivní, aktivní a aktivně asistovaná cvičení podle běžně používaných metod (Kabat, Bobath) a dříve publikovaných (25, 26) Každé 40minutové sezení sestávalo z izotonických a izometrických cvičení pro hlavní svaly končetin a trupu včetně kardiovaskulárních zahřívacích cvičení (5 minut), cvičení pro protažení svalů (10 minut), cvičení pro protažení svalů pro funkční účely (10 minut), cvičení rovnováhy (10 minut), relaxační cvičení (5 minut). Tento protokol byl navržen v souladu s pokyny pro rehabilitaci PD a důkazy v literatuře.

Cvičení probíhala na běžeckém pásu s částečným odlehčením váhy. Konkrétně pacient provedl 10minutovou chůzi na rotopedu s oporou odpovídající 20 % jeho vlastní hmotnosti, po které následoval 5minutový odpočinek a druhé 10minutové sezení na rotopedu s podporou odpovídající 10 % jeho hmotnosti. / její vlastní váha. Při úvodní relaci na běžeckém pásu byla počáteční rychlost běžeckého pásu nastavena na 0,5 km/h, následné přírůstky o 0,5 km/h za minutu se přidaly k dosažení maximální rychlosti, kterou pacient pohodlně toleroval. Ten byl používán po celou dobu výcviku.

Všichni pacienti byli na začátku hospitalizace (T0) a na konci období neurorehabilitace (+4 týdny, T1) vyšetřeni neurologem s odborností v oboru Pohybové poruchy. Klinické hodnocení zahrnovalo kompletní neurologické vyšetření a podání následujících klinických škál, validovaných pro posouzení poškození/neschopnosti:

• pro posouzení závažnosti PD: Unified Parkinson's Disease Rating Scale, část III (UPDRS-III);
• pro posouzení funkční nezávislosti: opatření funkční nezávislosti (FIM).

Instrumentální hodnocení chůze bylo provedeno v T0 a T1 zkušeným laboratorním technikem za použití Optokinetického systému analýzy chůze spojeného se softwarem Myolab Clinic (ELITE, BTS Engineering Milan), složeným ze šesti infračervených kamer se vzorkovací frekvencí 100 Hz. Podle Davisova protokolu bylo podél těla aplikováno dvacet jedna sférických reflexních značek (15 mm v průměru). Synchronizovaný sběr a zpracování dat bylo provedeno pomocí analyzátorového softwaru (BTS, Milán, Itálie). Aby bylo možné provést kinematickou analýzu chůze, byli pacienti instruováni, aby šli svou preferovanou rychlostí po 10metrovém chodníku s počátečním krokem na straně počátku onemocnění. Pro každé sezení vyšetřovatelé získali alespoň tři výkony a vypočítali průměr. Aby bylo dosaženo nejlepšího individuálního výkonu, byly všechny nahrávky provedeny ve fázi ON. Sezení byla zaznamenávána v 5minutových intervalech, aby se umožnilo úplné zotavení z únavy.