Bieżnia w rehabilitacji chodu parkinsonowskiego

Zaburzenia chodu w chorobie Parkinsona (PD) wynikają z degeneracji dopaminergicznych szlaków nigrostriatalnych i stanowią ważne elementy niepełnosprawności.

W ChP chód charakteryzuje się znacznym skróceniem długości kroku. Nieodpowiednie zgięcie w stawie skokowym i kolanowym, ograniczenie uderzenia piętą, tułów zgięty do przodu, ograniczone wymachy ramion z asymetrycznym czasem kroku dla kończyn dolnych i znaczna zmienność między krokami są często związane.

Skuteczność leczenia farmakologicznego lewodopą jest często niepełna i zalecana jest rehabilitacja uzupełniająca. Trening na bieżni wspomaganej masą ciała (BWSTT) stanowi obiecujące podejście rehabilitacyjne w zaburzeniach chodu w chorobie Parkinsona. Skuteczność BWSTT na chód, równowagę i funkcje motoryczne wykazano w różnych chorobach neurologicznych, zwłaszcza w udarze i urazie rdzenia kręgowego. U pacjentów z PD BWSTT testowano w małych kontrolowanych badaniach, które sugerowały klinicznie wykrywalny korzystny efekt. BWSTT wydaje się również skuteczny w poprawie równowagi w PD. W przypadku choroby Parkinsona wiele danych literaturowych pokazuje, w jaki sposób trening na bieżni, działając jako wskazówka sensoryczna, poprawia parametry kinetyczne i kinematyczne, badane za pomocą komputerowej analizy chodu (CGA) bardziej niż sama fizjoterapia.

Pierwsze doniesienie o skuteczności BWSTT w rehabilitacji chodu osób z chorobą Parkinsona należy do Miyai. Dziesięciu pacjentów z PD włączono do badania krzyżowego i leczono przez 4 kolejne tygodnie za pomocą BWSTT (20% odciążenia przez 12 minut, a następnie kolejny 12-minutowy okres 10% odciążenia) lub konwencjonalnej fizykoterapii (CPT). Autorzy wykazali, że BWSTT przewyższa CPT w poprawie zaburzeń chodu i niesprawności pod koniec okresu rehabilitacji. Mówiąc dokładniej, BWSTT okazał się lepszy od CPT pod względem poprawy wyników UPDRS, szybkości chodu i długości kroku. Ta sama grupa badawcza w 2002 roku oceniała 6-miesięczną retencję BWSTT w PD. Dwudziestu czterech pacjentów z PD przydzielono losowo do grupy BWSTT (20% odciążenia przez 10 minut + 10% odciążenia przez 10 minut + 0% odciążenia przez dodatkowe 10 minut) lub CPT 3 razy w tygodniu przez 4 kolejne tygodnie . Wszyscy pacjenci byli oceniani klinicznie na początku badania i co miesiąc przez 6 miesięcy. W tej serii prędkość chodu znacząco poprawiła się w BWSTT w odniesieniu do CPT tylko w 1. miesiącu, podczas gdy poprawa długości kroku była bardziej wyraźna w grupie BWSTT w odniesieniu do CPT i utrzymywała się do 4. miesiąca.

W 2008 roku Fisher spekulował na temat możliwego centralnego mechanizmu odpowiedzialnego za efekty kliniczne f BWSTT. Trzydziestu osób dotkniętych PD zostało losowo przydzielonych do trzech grup: grupa o wysokiej intensywności (24 sesje BWSTT), grupa o niskiej intensywności (24 sesje CPT), grupa o zerowej intensywności (8 tygodni zajęć edukacyjnych). Ponownie, grupa o wysokiej intensywności poprawiła się najbardziej pod koniec okresu leczenia, w szczególności pod względem szybkości chodu, długości kroku, długości kroku i podwójnego podparcia. Warto zauważyć, że w tym badaniu podgrupa pacjentów była również testowana z przezczaszkową stymulacją magnetyczną: w grupie BWSTT Autorzy byli w stanie zarejestrować wydłużenie okresu ciszy korowej, postulując, że trening o wysokiej intensywności poprawił plastyczność neuronów w PD poprzez BDNF i modulacja GABA.

Ustinova opublikowała pierwszy pozytywny opis przypadku skuteczności krótkoterminowej rehabilitacji chodu BWSTT zastosowanej u pacjenta z chorobą Parkinsona za pomocą robota (Lokomat – Hocoma Inc., Volketswil, Szwajcaria). Interwencja polegała na 2-tygodniowym treningu chodu, wykonywanym 3 razy w tygodniu, przy czym każda sesja trwała od 90 do 120 minut.

Lo przeprowadziła badanie pilotażowe w celu oceny skuteczności BWSTT dostarczanej za pomocą urządzenia Lokomat w zmniejszaniu częstotliwości zamrożenia chodu (FOG) w chorobie Parkinsona. Autorzy odnotowali 20% redukcję średniej dziennej liczby epizodów FOG i 14% poprawę wyniku w kwestionariuszu FOG.

W 2012 roku Picelli włączył 41 pacjentów z chP do pierwszego randomizowanego, kontrolowanego badania, którego celem było porównanie skuteczności BWSTT prowadzonej z treningiem chodu wspomaganym robotem (RAGT - chód Trainer GT1) z CPT (bez treningu chodu) w poprawie chodu w chP. Wykazali, że RAGT znacznie przewyższa CPT pod względem poprawy testu 6-minutowego marszu, testu marszu na 10 metrów, długości kroku, współczynnika pojedynczego/podwójnego podparcia, skali zmęczenia Parkinsona i wyniku UPDRS.

W niniejszym badaniu pacjentów włączono do kolejnych pacjentów z PD hospitalizowanych w Oddziale Neuro-Rehabilitacji Fundacji IRCCS Mondino w Pawii we Włoszech. Włączono trzydziestu sześciu pacjentów dotkniętych idiopatyczną chorobą Parkinsona, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi UK Brain Bank. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: 18 pacjentów z PD przydzielono do „grupy BWSTT”, a 18 pacjentów do „grupy kontrolnej”. Przed rozpoczęciem leczenia pacjenci z grupy BWSTT wykonywali 20-minutową pojedynczą sesję BWSTT w celu sprawdzenia wykonalności i tolerancji. Czterech z nich nie tolerowało BWSTT: jeden pacjent zgłosił nasilenie istniejącego wcześniej bólu stawu biodrowego, dwóch pacjentów z wcześniej istniejącą spondyloartrozą skarżyło się na ból krzyża, jeden pacjent zgłosił, że zabieg wywołał objawy lękowe. Tych 4 pacjentów ponownie przydzielono do grupy kontrolnej, tak że ostateczna dyspozycja pacjentów w dwóch grupach była następująca: 14 pacjentów (8 kobiet i 6 mężczyzn) w grupie BWSTT i 22 pacjentów (10 kobiet i 12 mężczyzn) w grupie kontrolnej.

Pacjenci w obu grupach wykonywali 5 codziennych sesji rehabilitacyjnych w tygodniu przez 4 kolejne tygodnie. Obie grupy przechodziły codziennie 40-minutowe sesje tradycyjnej fizykoterapii (PT), po których następowała 20-minutowa sesja treningu chodzenia na ziemi (grupa kontrolna) lub treningu chodu z BWSTT (grupa BWSTT).

Tradycyjne leczenie rehabilitacyjne PT obejmowało ćwiczenia bierne, czynne i wspomagane czynnie, zgodnie z metodami powszechnie stosowanymi (Kabat, Bobath) i wcześniej publikowanymi (25, 26) Co 40-minutowa sesja terapeutyczna składała się z ćwiczeń izotonicznych i izometrycznych na główne mięśnie kończyn i tułowia, w tym ćwiczenia rozgrzewające układ krążenia (5 minut), ćwiczenia rozciągające mięśnie (10 minut), ćwiczenia rozciągające mięśnie w celach funkcjonalnych (10 minut), ćwiczenia równowagi (10 minut), ćwiczenia relaksacyjne (5 minut). Ten protokół został opracowany zgodnie z wytycznymi rehabilitacji PD i dowodami w literaturze.

Treningi odbywały się na bieżni z częściowym odciążeniem. Konkretnie, pacjent wykonał 10-minutowy marsz na bieżni z podparciem odpowiadającym 20% jego masy własnej, następnie 5-minutowy odpoczynek i drugą 10-minutową sesję na bieżni z podparciem odpowiadającym 10% jego masy ciała. / własnej wagi. W początkowej sesji na bieżni prędkość początkową bieżni ustawiono na 0,5 km/h, dodawano kolejne przyrosty co 0,5 km/h na minutę, aby osiągnąć maksymalną prędkość komfortowo tolerowaną przez pacjenta. Ten ostatni był używany przez cały okres szkolenia.

Wszyscy pacjenci byli badani przez neurologa specjalizującego się w zaburzeniach ruchu na początku hospitalizacji (T0) i na końcu okresu neurorehabilitacji (+4 tygodnie, T1). Ocena kliniczna obejmowała pełne badanie neurologiczne i zastosowanie następujących skal klinicznych, zwalidowanych do oceny uszkodzenia/niepełnosprawności:

• do oceny ciężkości PD: ujednolicona skala oceny choroby Parkinsona, część III (UPDRS-III);
• do oceny niezależności funkcjonalnej: Miara Niezależności Funkcjonalnej (FIM).

Instrumentalna ocena chodu została przeprowadzona w T0 i T1 przez doświadczonego technika laboratoryjnego przy użyciu Optokinetycznego Systemu Analizy Chodu powiązanego z oprogramowaniem Myolab Clinic (ELITE, BTS Engineering Milan), składającego się z sześciu kamer na podczerwień, z częstotliwością próbkowania 100 Hz. Zgodnie z protokołem Davisa wzdłuż ciała nałożono dwadzieścia jeden sferycznych znaczników odblaskowych (o średnicy 15 mm). Zsynchronizowaną akwizycję i przetwarzanie danych przeprowadzono za pomocą oprogramowania analizatora (BTS, Mediolan, Włochy). W celu przeprowadzenia kinematycznej analizy chodu, pacjentów poinstruowano, aby szli z preferowaną przez siebie prędkością po 10-metrowym chodniku, rozpoczynając krok od strony początku choroby. Dla każdej sesji badacze uzyskali co najmniej trzy występy i obliczyli średnią. W celu uzyskania najlepszego indywidualnego wykonania wszystkie nagrania przeprowadzono w fazie ON. Sesje były rejestrowane w odstępach 5-minutowych, aby umożliwić całkowite wyleczenie ze zmęczenia.