Cinta de correr en la rehabilitación de la marcha parkinsoniana

Los trastornos de la marcha en la enfermedad de Parkinson (EP) se deben a la degeneración de las vías nigroestriatales dopaminérgicas y representan componentes importantes de la discapacidad.

En la EP, la marcha se caracteriza por una reducción significativa de la longitud de la zancada. La flexión inadecuada en el tobillo y la rodilla, la reducción del golpe del talón, el tronco flexionado hacia adelante, el balanceo reducido del brazo con tiempos de zancada asimétricos para las extremidades inferiores y una variabilidad significativa de zancada a zancada se asocian con frecuencia.

La eficacia del tratamiento farmacológico con Levodopa es frecuentemente incompleta y se recomienda un tratamiento rehabilitador adyuvante. El entrenamiento en cinta rodante soportado por el peso corporal (BWSTT, por sus siglas en inglés) representa un enfoque de rehabilitación prometedor para el deterioro de la marcha en la EP. La eficacia de BWSTT sobre la marcha, el equilibrio y la función motora se ha demostrado en diferentes enfermedades neurológicas, especialmente en accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal. En pacientes con EP, BWSTT se ha probado en pequeños estudios controlados que han sugerido un efecto beneficioso clínicamente detectable. BWSTT también parece eficaz para mejorar el equilibrio en la EP. En la EP, muchos datos en la literatura muestran cómo el entrenamiento en cinta rodante, actuando como una señal sensorial, mejora los parámetros cinéticos y cinemáticos, estudiados con el análisis de la marcha computarizado (CGA) más que con la fisioterapia sola.

El primer informe de la eficacia de BWSTT en la rehabilitación de la marcha de la EP pertenece a Miyai. Diez pacientes con EP se inscribieron en un estudio cruzado y se trataron durante 4 semanas consecutivas con BWSTT (20 % de reducción de peso durante 12 minutos seguido de otro período de 12 minutos con 10 % de reducción de peso) o fisioterapia convencional (CPT). Los autores demostraron que BWSTT fue superior a CPT para mejorar los trastornos de la marcha y la discapacidad al final del período de rehabilitación. Más específicamente, BWSTT demostró ser superior a CPT en la mejora de las puntuaciones UPDRS, la velocidad de la marcha y la longitud de la zancada. El mismo grupo de estudio en 2002 evaluó la retención de 6 meses de BWSTT en PD. Veinticuatro pacientes con EP fueron aleatorizados para recibir BWSTT (20 % de reducción de peso durante 10 minutos + 10 % de reducción de peso durante 10 minutos + 0 % de reducción de peso durante un período adicional de 10 minutos) o CPT 3 veces por semana durante 4 semanas consecutivas . Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente al inicio del estudio y luego mensualmente durante 6 meses. En esta serie, la velocidad de la marcha mejoró significativamente en BWSTT con respecto a CPT solo en el mes 1, mientras que la mejora en la longitud de la zancada fue más marcada en el grupo BWSTT con respecto a CPT y persistió hasta el mes 4.

En 2008, Fisher especuló sobre el posible mecanismo central responsable de los efectos clínicos de BWSTT. Treinta sujetos afectados por la EP fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: grupo de alta intensidad (24 sesiones de BWSTT), grupo de baja intensidad (24 sesiones de CPT), grupo de intensidad cero (8 semanas de clases de educación). Una vez más, el grupo de alta intensidad mejoró más al final del período de tratamiento, en particular en la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la longitud de la zancada y el doble apoyo. Es de destacar que en este estudio también se probó un subgrupo de pacientes con estimulación magnética transcraneal: en el grupo BWSTT Los autores pudieron registrar un alargamiento del período de silencio cortical, postulando que el entrenamiento de alta intensidad mejoró la plasticidad neuronal en la EP, a través de BDNF y modulación GABA.

Ustinova publicó el primer informe de caso positivo sobre la eficacia de rehabilitación de la marcha a corto plazo de BWSTT administrado a un paciente con EP con un dispositivo robótico (Lokomat - Hocoma Inc., Volketswil, Suiza). La intervención consistió en un entrenamiento de marcha de 2 semanas, entregado 3 veces por semana, con una duración de cada sesión de 90 a 120 minutos.

Lo realizó un estudio piloto para evaluar la eficacia de BWSTT administrado con la unidad Lokomat para reducir la frecuencia de congelación (FOG) de la marcha en la EP. Los autores informaron una reducción del 20 % en el número promedio de episodios diarios de FOG y una mejora del 14 % en la puntuación del cuestionario FOG.

En 2012, Picelli inscribió a 41 pacientes con EP en el primer estudio controlado aleatorio destinado a comparar la eficacia de BWSTT administrado con un entrenamiento de la marcha asistido por robot (RAGT - Gait Trainer GT1) con CPT (no centrado en el entrenamiento de la marcha) para mejorar la marcha en la EP. Demostraron cómo RAGT fue significativamente superior respecto a CPT en la mejora de la prueba de marcha de 6 minutos, la prueba de marcha de 10 metros, la longitud de zancada, la relación de apoyo simple/doble, la escala de fatiga de Parkinson y la puntuación UPDRS.

En el presente estudio, los sujetos se inscribieron entre pacientes consecutivos con EP hospitalizados en la Unidad de Neurorrehabilitación de la Fundación IRCCS Mondino de Pavía, Italia. Se incluyeron 36 pacientes afectados de EP idiopática, según los criterios diagnósticos del UK Brain Bank. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: 18 pacientes con EP fueron asignados al "grupo BWSTT" y 18 pacientes al "grupo de control". Antes de comenzar el tratamiento, los pacientes del grupo BWSTT realizaron una sesión única de 20 minutos de BWSTT para evaluar la viabilidad y la tolerabilidad. Cuatro de ellos no toleraron BWSTT: un paciente informó un aumento en su dolor de cadera preexistente, dos pacientes con espondiloartrosis preexistente se quejaron de dolor lumbar, un paciente informó que el procedimiento indujo síntomas ansiosos. Estos 4 pacientes fueron reasignados al grupo de control, por lo que la disposición final de los pacientes en los dos grupos fue la siguiente: 14 pacientes (8 mujeres y 6 hombres) en el grupo BWSTT y 22 pacientes (10 mujeres y 12 hombres) en el grupo Control.

Los pacientes de ambos grupos se sometieron a 5 sesiones diarias de rehabilitación por semana durante 4 semanas consecutivas. Ambos grupos se sometieron a sesiones diarias de 40 minutos de fisioterapia tradicional (PT) seguidas de una sesión de 20 minutos de entrenamiento de la marcha sobre el suelo (grupo control) o de entrenamiento de la marcha con BWSTT (grupo BWSTT).

El tratamiento tradicional de rehabilitación de PT incluía ejercicios pasivos, activos y activos asistidos, según los métodos comúnmente utilizados (Kabat, Bobath) y publicados previamente (25, 26) Cada sesión de tratamiento de 40 minutos consistía en ejercicios isotónicos e isométricos para los músculos principales de las extremidades y el tronco, incluidos ejercicios de calentamiento cardiovascular (5 minutos), ejercicios de estiramiento muscular (10 minutos), ejercicios de estiramiento muscular con fines funcionales (10 minutos), ejercicios de equilibrio (10 minutos), ejercicios de relajación (5 minutos). Este protocolo fue diseñado de acuerdo con las guías de rehabilitación de DP y las evidencias en la literatura.

Las sesiones se realizaron en una cinta rodante con descarga parcial de peso. En concreto, el paciente realizó 10 minutos de marcha en cinta ergométrica con un apoyo correspondiente al 20% de su propio peso, seguidos de 5 minutos de descanso y una segunda sesión de 10 minutos en cinta ergométrica con un apoyo correspondiente al 10% de su peso. /su propio peso. En la sesión inicial de cinta ergométrica, la velocidad inicial de la cinta ergométrica se fijó en 0,5 km/h, se añadieron incrementos posteriores de 0,5 km/h por minuto hasta alcanzar la velocidad máxima tolerada cómodamente por el paciente. Este último se utilizó durante todo el período de formación.

Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo experto en Trastornos del Movimiento al inicio de la hospitalización (T0) y al final del período de neurorrehabilitación (+4 semanas, T1). La evaluación clínica implicó un examen neurológico completo y la administración de las siguientes escalas clínicas, validadas para la evaluación del daño/incapacidad:

• para la evaluación de la gravedad de la EP: la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson, parte III (UPDRS-III);
• para la evaluación de la independencia funcional: la Medida de Independencia Funcional (FIM).

La evaluación instrumental de la marcha fue realizada en T0 y T1 por un técnico de laboratorio experimentado que utilizó un sistema de análisis optocinético de la marcha asociado al software Myolab Clinic (ELITE, BTS Engineering Milan), compuesto por seis cámaras infrarrojas, con una frecuencia de muestreo de 100 Hz. De acuerdo con el protocolo de Davis, se aplicaron veintiún marcadores reflectantes esféricos (15 mm de diámetro) a lo largo del cuerpo. La adquisición y el procesamiento de datos sincronizados se realizaron mediante el software del analizador (BTS, Milán, Italia). Para realizar el análisis cinemático de la marcha, se instruyó a los pacientes para que caminaran a su velocidad preferida a lo largo de una pasarela de 10 metros con el paso inicial del lado del inicio de la enfermedad. Para cada sesión, los investigadores adquirieron al menos tres actuaciones y calcularon la media. Para obtener el mejor rendimiento individual, todas las grabaciones se realizaron en la fase ON. Las sesiones se registraron a intervalos de 5 minutos para permitir una recuperación completa de la fatiga.