Ventilace řízená průtokem (FCV) s ventilátorem Evone a ventilací Tritube versus objemově řízená ventilace (VCV)

Evone® (Ventinova Medical, Eindhoven, Nizozemsko) je automatizovaný mechanický ventilátor zajišťující plicní ventilaci generováním kontinuálního průtoku do plic pacienta během inspirace a rovněž kontinuálního průtoku během výdechu (ventilace řízená průtokem, FVC). FCV je relativně nový koncept, ve kterém byla umožněna ventilace přes Tritube (Ventinova), ultratenkou endotracheální trubici, díky aktivnímu odsávání plynu z plic během výdechu (exspirační ventilační asistence, (EVA)). Nastavitelné parametry, které řídí FCV cyklus, jsou: Inspirační průtok, Inspirační:Výdechový poměr (poměr I:E), maximální tracheální tlak (PMAX) a koncový výdechový tlak (EEP). Měřené parametry jsou: parciální tlak oxidu uhličitého na konci výdechu (PE'CO2) měřený kapnografií, minutový objem, špičkový tracheální tlak, tlak na konci výdechu, respirační frekvence, poměr I:E a dechový objem (VT). Na obrazovce ventilátoru se nepřetržitě zobrazuje kapnograf s křivkami CO2 na konci výdechu, intratracheálního tlaku a inspiračního dechového objemu. V režimu FCV probíhá inspirace s přednastaveným konstantním inspiračním průtokem, dokud intratracheální tlak nedosáhne předem nastavené hodnoty. Asistovaný výdech pak nastává, dokud není dosaženo přednastaveného EEP. Výdechový průtok je řízen tak, aby bylo dosaženo převážně lineárního snížení tracheálního tlaku při zajištění nastaveného poměru I:E. Nejsou zde žádné inspirační ani exspirační pauzy a EVA nevede k negativním tracheálním tlakům. Minutový objem je tedy určen nastaveným průtokem a poměrem I:E. Nastavený inspirační vrchol a tlak na konci výdechu určují dechové objemy. Frekvence ventilace je výsledkem nastavení těchto parametrů.

Tritube je 40 centimetrů dlouhá tracheální trubice úzkého průměru s manžetou (vnitřní průměr 2,4 milimetru, vnější průměr 4,4 milimetru), kterou lze použít buď s manuálním ventilátorem Ventrain® nebo s automatickým ventilátorem Evone®. Skládá se ze tří lumenů: ventilačního kanálu s Murphyho okem, kanálu pro měření tlaku v dýchacích cestách a kanálu pro nafukování vysokoobjemové, nízkotlaké polyuretanové manžety. Předběžné údaje naznačují, že Evone® nejenže poskytuje adekvátní ventilaci přes Tritube, ale ve srovnání s konvenčními režimy ventilace (objemově řízené, tlakově řízené režimy) může vést ke zlepšení distribuce alveolárního plynu, přizpůsobení ventilace/perfuze, respirační mechaniky a oxygenace. . V této prospektivní pilotní studii je zkoumána účinnost FCV pomocí ventilátoru Evone® a Tritube ve srovnání s VCV (Aisys Carestation, GE Healthcare, WI, USA) prostřednictvím normální tracheální trubice.

Všichni účastníci, kteří splňují kritéria zařazení a podepsali Informovaný souhlas, podstoupí anestezii a monitorování podle standardní péče pro určený chirurgický zákrok (5svodové EKG, neinvazivní manžeta krevního tlaku, monitor saturace). Neuromuskulární blokáda bude monitorována pomocí TOF Watch®SX (čtyřnásobný vlak). Hloubka anestezie bude monitorována pomocí monitoru NeuroSENSE ® NS 701 (začleněný NeuroWave Systems - Cleveland Heights, OH). Po zavedení periferní intravenózní infuze bude zavedena standardní intravenózní anestezie (propofol/remifentanil) a hluboká neuromuskulární relaxace (rokuronium). Po 3 minutách preoxygenace (frakční koncentrace kyslíku na konci výdechu (FE'O2> 0,9) budou pacienti intubováni konvenční tracheální trubicí s manžetou naříznutou na délku 24 centimetrů orální cestou a ventilováni ve standardním režimu VCV s frakční koncentrací inspirovaného kyslíku ( FIO2) při 0,3 procenta, pozitivním koncovém exspiračním tlaku (PEEP + 5 cmH2O) a frekvenci (f) 12 dechů za minutu. Dechový objem bude upraven tak, aby byla zajištěna normokapnie. K senzoru FloTrac a monitoru Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine CA, USA) bude umístěn a připojen radiální arteriální katétr pro kontinuální měření arteriálního krevního tlaku a srdečního výdeje. Usnadní to odběr krevních plynů. Teplota močového měchýře je monitorována pomocí močového katétru a pacient je udržován v teple pomocí nahřívací matrace a vzduchové přikrývky. Po této přípravné fázi a před začátkem operace podstoupí každý subjekt dvě náhodně přidělená období studie: jedno s VCV, druhé s FCV. V obou případech bude FIO2 0,3 %, EEP při +5 cmH2O a I:E 1:1. Před zahájením protokolu studie budou všechny subjekty předem okysličovány 100% kyslíkem po dobu tří minut a podstoupí náborový manévr. Manévr náboru bude veden následovně: dechová frekvence 12 dechů/minutu, dechový objem 6 ml/kg, počáteční PEEP 5 cm H2O, přičemž PEEP se zvyšuje po 5 cm H2O na 15 cm H2O na 5 dechů a poté v postupných krocích po 5 cm H2O na 5 nádechy zpět na 5 cm H2O PEEP. Špičkový tlak bude omezen na 35 cm H2O. Dýchací okruh bude poté na jednu minutu odpojen. To poskytuje dostatek času pro umístění Tritube tracheální trubicí, když je subjekt randomizován do FCV v prvním období studie. U subjektů původně randomizovaných do VCV bude VCV pokračovat po tomto simulovaném manévru. Sběr dat začíná po 15 minutách, aby se umožnila stabilizace respiračních a hemodynamických proměnných. Po sběru dat bude před přepnutím do druhého ventilačního režimu použita druhá 3minutová předoxygenační perioda s náborovým manévrem a 1minutová apnoe.