Vliv Hemodiafiltration Plus MCOs na odstranění uremických toxinů

Úvod:

The Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definuje chronické onemocnění ledvin (CKD) jako pokles glomerulární filtrace (GFR) pod 60 ml/min/1,72 m2SC, spojené se strukturálními nebo funkčními abnormalitami v období delším než tři měsíce. CKD je klasifikováno do 5 stadií na základě GFR a albuminurie. Fáze 5 je považována za konečnou fázi a je také známá jako End Stage Renal Disease (ESRD), v této fázi obvykle pacienti vyžadují nějakou náhradu funkce ledvin (RFR), jinak CKD způsobí smrt pacienta.

V Mexiku je hlavní příčinou CKD diabetes mellitus 2. typu (DM2), těsně následovaný systémovou arteriální hypertenzí (SAH), podle Národního průzkumu zdraví a výživy (ENSANUT) z Mexika z roku 2012 je 6,4 milionu dospělých s DM2 a 22,4 milionů dospělých s SAH. V Mexiku je prevalence pacientů, kteří v současnosti dostávají RFR, neznámá, ale na základě různých zdrojů odhadujeme, že 129 tisíc pacientů má ESRD a pouze 60 tisíc dostává nějaký druh terapie RFR.

V Mexiku (na základě údajů zveřejněných Mexickým institutem sociálního zabezpečení) je 41 % dialyzovaných pacientů na hemodialýze (HD). Pacienti s ESRD na HD mají vyšší výskyt kardiovaskulárních následků, což má významný dopad na přežití. Tento nárůst kardiovaskulárních výsledků lze vysvětlit vysokou prevalencí diabetes mellitus 2. typu a hypertenze v této populaci, stejně jako nepříznivými výsledky spojenými s urémií, jako je chronický zánět a vaskulární kalcifikace kostních minerálů.

Uremické toxiny jsou klasifikovány podle jejich molekulové hmotnosti na molekuly nízkého dosahu (< 500 Da), molekuly středního rozsahu (500 Da - 60 kDa), molekuly rozpustné ve vodě a molekuly vázané na proteiny.

Konvenční hemodialýza je nezbytná pro léčbu pacientů s ESRD snížením sérové ​​koncentrace uremických toxinů a úpravou přetížení tekutinami. Přesto HD odstraňuje téměř výhradně uremické toxiny nízkého dosahu. Konvektivní metody mohou snížit komplikace spojené s molekulami střední molekulové hmotnosti.

On-line hemodiafiltrace (OL-HDF) je výsledkem kombinace konvekce a difúze, tato modalita umožňuje lepší clearance středních molekul a molekul vázaných na proteiny s lepší hemodynamickou tolerancí. Studie ES-HOL ukázala, že OL-HDF s postfiltrační sustitucí pacientů měla nižší mortalitu ve srovnání s konvenční HD.

Konvekce může být málo účinná, když dojde k poruchám průtoku krve, době dialýzy a nízké kvalitě dialyzátoru, k vyřešení tohoto druhu problémů byly vyvinuty novější dialyzátory s lepšími mezními hodnotami, s těmito novými dialyzátory lze dosáhnout lepší čistoty a větší objemy substitucí. Tyto nové dialyzátory umožňují čištění středních molekul a molekul vázaných na proteiny, jako jsou zánětlivé mediátory v sepsi a imunoglobuliny s lehkým řetězcem. Nicméně tyto nové dialyzátory způsobují vysoké ztráty bílkovin.

Aby se tento problém vyřešil, byly vyvinuty membrány se střední hranicí, které dosahují clearance molekul mezi 15 000 až 40 000 Da s nízkou ztrátou albuminu.

V poslední době se naše znalosti o uremických toxinech významně rozrostly, tento nárůst znalostí je částečně způsoben vytvořením mezinárodních skupin pro spolupráci, jako je Evropská pracovní skupina pro uremické toxiny (EuTOX), která nedávno popsala více než 130 uremických toxinů. Metabolomika močoviny také významně přispěla k popisu metabolismu uremických toxinů v plazmě. Jedna studie použila metabolomiku k vyhodnocení více než 80 HD sezení, což ukazuje důležitý popis metabolismu uremických toxinů.

Pokud je nám známo, žádná studie nikdy nehodnotila použití membrán se středním cut-off na OL-HDF. Tato studie si klade za cíl ukázat, že kombinací OL-HDF se středními cut-off membránami lze dosáhnout vyšší clearance středních vázaných molekul ve srovnání s běžným OL-HDF bez ovlivnění nutričního stavu pacientů.

Design studie Toto je prospektivní experimentální studie, která bude zahrnovat 12 pacientů s ESRD, kteří dostávají léčbu OL-HDF na jednotce OL-HDF Národního kardiologického ústavu "Ignacio Chavez".

Kritéria pro zařazení:

• Věk vyšší nebo rovný 18 letům.
• Pacienti, kteří dostávají OL-HDF třikrát týdně.
• Pacienti bez reziduální urezy.
• Hemoglobin vyšší než 7 g/l.
• Pacienti, kteří mohou během léčby cvičit.
• Pacienti musí podepsat informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení:

• Věk méně opálení 18.
• Přítomnost zbytkové urezy.
• Hb méně než 7 g/l.
• Pacienti neschopní cvičit během dialýzy.

Kritéria eliminace:

• Hospitalizace z jakékoli příčiny během studie.
• Pacienti neschopní dokončit dialýzu.

Metody:

Zařazeno bude 12 pacientů, kteří budou rozděleni do 4 skupin: high flux HD, rozšířená HD (HDx), OL-HDF a OL-HDF se střední cut-off membránou. Všechny relace budou prováděny v 5008S CorDiax, který umožňuje HD a OL-HDF, použijeme dializér FX CorDiax 80 (účinná plocha 1,8 m2) pro OL-HDF a konvenční HD a dializér Theranova 400 (účinná plocha 1,7 m2) pro OL-HDF se střední cut-off membránou a HDx. Každý pacient bude v každé ze 4 skupin a v každé skupině absolvuje 3 sezení. Každé sezení bude trvat 240 minut s Qb 300 ml/min. Vzorky krve budou odebrány při každém sezení v následujících časových bodech 5, 30, 60, 120, 180 a 240 minut, každý vzorek krve bude obsahovat 4-6 ml EDTA plazmy; tento objem by zahrnoval 0,5 ml pro biobanking, krev bude odebrána z arteriálního a venózního vývodu a vzorek dialyzátu bude odebrán v každém časovém bodě.

Vzorky zabalíme, zmrazíme a odešleme do laboratoře Renal Research Institute Lab pro analýzu metabolomiky uremických toxinů, stejně jako uremických molekul středního rozsahu, jako je beta 2 mykroglobulin, albumin, vitamín B12, myoglobin, cystatin C, močovinový dusík a Kyselina močová.

Každý pacient bude mít kompletní nutriční vyšetření před prvním sezením a po třetím sezení každé modality; hodnocení bude zahrnovat elektrickou bioimpedanci pro stanovení ECW/TBW a fázový úhel, dinamometrii, nutriční plán a skóre MIS (Malnutrition Inflammation Score).

Statistická analýza:

Pro statistickou analýzu použijeme software STATA 13.0. Kvantitativní proměnné budou analyzovány pomocí Shapiro-Wilk, Student T bude použit pro skupinové srovnání. Budeme uvažovat p hodnotu významnosti menší než 0,05.