Effekt av Hemodiafiltration Plus MCOs på uremiska toxiner

Introduktion:

The Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definierar Chronic Kidney Disease (CKD), som en minskning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) under 60 ml/min/1,72 m2SC, associerad med strukturella eller funktionella abnormiteter under en period som är längre än tre månader. CKD är klassificerad i 5 stadier baserat på GFR och albuminuri. Steg 5 anses vara slutstadiet, och det är också känt som End Stage Renal Disease (ESRD), i detta stadium kräver vanligtvis patienterna någon form av njurfunktionsersättning (RFR), annars kommer CKD att orsaka patientens död.

I Mexiko är den främsta orsaken till CKD typ 2-diabetes mellitus (DM2), tätt följt av systemisk arteriell hypertension (SAH), enligt 2012 National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) från Mexiko finns det 6,4 miljoner vuxna med DM2, och 22,4 miljoner vuxna med SAH. I Mexiko är prevalensen av patienter som för närvarande får RFR okänd, men baserat på olika källor uppskattar vi att 129 tusen patienter har ESRD och endast 60 tusen får någon form av RFR-terapi.

I Mexiko (baserat på data publicerade av Mexican Institute of Social Security) går 41 % av dialyspatienterna på hemodialys (HD). ESRD-patienter med HD har en högre incidens av kardiovaskulära utfall som orsakar en viktig inverkan på överlevnaden. Denna ökning av kardiovaskulära utfall kan förklaras av den höga prevalensen i denna population av typ 2-diabetes mellitus och hypertoni, såväl som negativa utfall associerade med uremi såsom kronisk inflammation och benmineralsjukdom vaskulära förkalkningar.

Uremiska toxiner klassificeras enligt sin molekylvikt i lågintervallmolekyler (< 500 Da), medelintervallmolekyler (500 Da - 60 kDa), vattenlösliga molekyler och proteinbundna molekyler.

Konventionell hemodialys är väsentlig för behandling av ESRD-patienter genom att minska serumkoncentrationen av uremiska toxiner och korrigera vätskeöverbelastning. Ändå tar HD bort nästan uteslutande uremiska toxiner från lågt intervall. Konvektiva metoder kan reducera komplikationer förknippade med molekyler med medelstor molekylvikt.

On-Line Hemodiafiltration (OL-HDF) är resultatet av kombinationen mellan konvektion och diffusion, denna modalitet möjliggör bättre rensning av mellanklassmolekyler och proteinbundna molekyler med bättre hemodinamisk tolerans. ES-HOL-studien visade att OL-HDF med patienter efter filterbehandling hade lägre dödlighet i jämförelse med konventionell HD.

Konvektion kan vara dåligt effektiv när det finns störningar på blodflödet, tid för dialys och låg dialysatorkvalitet, för att lösa den här typen av problem hade nyare dialysatorer med bättre cut-offs utvecklats, med dessa nya dialysatorer kan man uppnå bättre rensning och större substitutionsvolymer. Dessa nya dialysatorer gör det möjligt att rensa mellanklass- och proteinbundna molekyler som inflammatoriska mediatorer vid sepsis och immunglobuliner med lätt viktkedja. Ändå orsakar dessa nya dialysatorer hög proteinförlust.

För att lösa detta problem utvecklades de mellanliggande cut-off-membranen, vilket uppnådde rensning av molekyler mellan 15 000 och 40 000 Da med låg albuminförlust.

Nyligen har vår kunskap om uremiska toxiner vuxit väsentligt, denna kunskapsökning beror delvis på skapandet av internationella samarbetsgrupper såsom European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), som nyligen har beskrivit över 130 uremiska toxiner. Även ureametabolomik hade gett viktiga bidrag som beskrev metabolismen av uremiska toxiner i plasma. En studie använde metabolomics för att utvärdera över 80 HD-sessioner, vilket visar en viktig beskrivning av metabolismen av uremiska toxiner.

Såvitt vi vet har ingen studie någonsin utvärderat användningen av medelavskärningsmembran på OL-HDF. Den här studien syftar till att visa att kombinationen av OL-HDF med membran i mitten kan uppnå en högre clearance av medelbundna molekyler jämfört med vanlig OL-HDF utan att påverka patienternas näringsstatus.

Studiedesign Detta är en prospektiv, experimentell studie som kommer att inkludera 12 patienter med ESRD som får OL-HDF-behandling på National Institute of Cardiology "Ignacio Chavez" OL-HDF-enheten.

Inklusionskriterier:

• Ålder över eller lika med 18 år.
• Patienter som får OL-HDF tre gånger i veckan.
• Patienter utan kvarvarande ures.
• Hemoglobin högre än 7 g/L.
• Patienter som kan träna under behandlingen.
• Patienter måste skriva under informerat samtycke.

Exklusions kriterier:

• Ålder mindre solbränna 18.
• Förekomst av kvarvarande ures.
• Hb mindre än 7 g/L.
• Patienter som inte kan träna under dialys.

Elimineringskriterier:

• Sjukhusvård av någon orsak under studien.
• Patienter som inte kan avsluta en dialyssession.

Metoder:

12 patienter kommer att inkluderas, de kommer att delas in i 4 grupper: högflux HD, utökad HD (HDx), OL-HDF och OL-HDF med medium cut-off membran. Alla sessioner kommer att utföras i en 5008S CorDiax som möjliggör HD och OL-HDF, vi kommer att använda en FX CorDiax 80 diaizer (effektiv yta 1,8 m2) för OL-HDF och konventionell HD, och Theranova 400 diaizer (effektiv yta 1,7 m2) för OL-HDF med medium cut-off membran och HDx. Varje patient kommer att vara i var och en av de 4 grupperna, och de kommer att få 3 sessioner i varje grupp. Varje session kommer att ha en längd på 240 minuter med en Qb på 300 ml/min. Blodprover kommer att tas i varje session vid följande tidpunkter 5, 30, 60, 120 180 och 240 minuter, varje blodprov kommer att bestå av 4-6 ml EDTA-plasma; denna volym skulle inkludera 0,5 ml för biobanking, blod kommer att tas från det arteriella och venösa utloppet, och ett dialysatprov kommer att tas in varje tidpunkt.

Prover kommer vi att packa, kyla och skicka till Renal Research institute Lab, för metabolomisk analys av uremiska toxiner, såväl som uremiska molekyler i medelklassen, såsom Beta 2-mykroglobulin, albumin, vitamin B12, myoglobin, cystatin C, ureakväve och Urinsyra.

Varje patient kommer att ha en fullständig näringsbedömning före den första sessionen och efter den tredje sessionen av varje modalitet; Bedömningen kommer att inkludera elektrisk bioimpedans för bestämning av ECW/TBW, och fasvinkel, dinamometri, näringsplan och MIS-poäng (Malnutrition Inflammation Score).

Statistisk analys:

För statistisk analys kommer vi att använda programvaran STATA 13.0. Kvantitativa variabler kommer att analyseras med Shapiro-Wilk, Student T kommer att användas för gruppjämförelser. Vi kommer att betrakta ett p-värde med signifikans som är mindre än 0,05.