Efecto de hemodiafiltración más MCO en la eliminación de toxinas urémicas

Introducción:

Los resultados globales mejorados de la enfermedad renal (KDIGO) definen la enfermedad renal crónica (ERC) como una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min/1,72 m2SC, asociado a anomalías estructurales o funcionales en un período superior a tres meses. La ERC se clasifica en 5 estadios según el FG y la albuminuria. La etapa 5 se considera la etapa final, y también se conoce como enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), en esta etapa generalmente los pacientes requieren algún tipo de reemplazo de la función renal (RFR), de lo contrario, la ERC causará la muerte del paciente.

En México la principal causa de ERC es la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), seguida de cerca por la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) de México existen 6.4 millones de adultos con DM2, y 22,4 millones de adultos con HAS. En México se desconoce la prevalencia de pacientes que actualmente reciben RFR, pero con base en diferentes fuentes estimamos que 129 mil pacientes tienen ESRD, y solo 60 mil reciben algún tipo de terapia RFR.

En México (con base en datos publicados por el Instituto Mexicano del Seguro Social), el 41% de los pacientes en diálisis están en hemodiálisis (HD). Los pacientes con IRCT en HD tienen una mayor incidencia de desenlaces cardiovasculares que provocan un impacto importante en la supervivencia. Este aumento en los resultados cardiovasculares puede explicarse por la alta prevalencia en esta población de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión, así como los resultados adversos asociados con la uremia, como la inflamación crónica y las calcificaciones vasculares de la enfermedad mineral ósea.

Las toxinas urémicas se clasifican según su peso molecular en moléculas de rango bajo (< 500 Da), moléculas de rango medio (500 Da - 60 kDa), moléculas hidrosolubles y moléculas unidas a proteínas.

La hemodiálisis convencional es esencial para el tratamiento de pacientes con ESRD al reducir la concentración sérica de toxinas urémicas y corregir la sobrecarga de líquidos. No obstante, la HD elimina casi exclusivamente las toxinas urémicas de rango bajo. Los métodos convectivos podrían reducir las complicaciones asociadas a moléculas de peso molecular medio.

La Hemodiafiltración On-Line (HDF-OL) es el resultado de la combinación entre convección y difusión, esta modalidad permite un mejor aclaramiento de moléculas de rango medio, y moléculas ligadas a proteínas con mejor tolerancia hemodinámica. El estudio ES-HOL demostró que los pacientes con HDF-OL con sustitución post-filtro tenían menor mortalidad en comparación con HD convencional.

La convección puede ser poco eficiente cuando hay alteraciones en el flujo sanguíneo, el tiempo de diálisis y la baja calidad del dializador, para resolver este tipo de problemas se han desarrollado nuevos dializadores con mejores puntos de corte, con estos nuevos dializadores se puede lograr una mejor limpieza y mayores volúmenes de sustitución. Estos nuevos dializadores permiten la eliminación de moléculas de rango medio y unidas a proteínas como mediadores inflamatorios en sepsis e inmunoglobulinas de cadena ligera. Sin embargo, estos nuevos dializadores provocan una elevada pérdida de proteínas.

Para solucionar este problema se desarrollaron las membranas de corte medio, logrando aclaramiento de moléculas entre 15.000 a 40.000 Da con baja pérdida de albúmina.

Recientemente, nuestro conocimiento sobre las toxinas urémicas ha crecido de manera importante, este aumento en el conocimiento se debe en parte a la creación de grupos de colaboración internacionales como el Grupo de trabajo europeo sobre toxinas urémicas (EuTOX), que recientemente ha descrito más de 130 toxinas urémicas. También la metabolómica de la urea ha hecho contribuciones importantes al describir el metabolismo de las toxinas urémicas en el plasma. Un estudio utilizó la metabolómica para evaluar más de 80 sesiones de HD y mostró una descripción importante del metabolismo de las toxinas urémicas.

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado el uso de membranas de corte medio en HDF-OL. Este estudio tiene como objetivo demostrar que la combinación de HDF-OL con membranas de corte medio puede lograr una mayor eliminación de moléculas unidas a la mitad en comparación con HDF-OL regular sin afectar el estado nutricional de los pacientes.

Diseño del estudio Se trata de un estudio prospectivo, experimental, que incluirá 12 pacientes con IRCT que reciben tratamiento con HDF-OL en la Unidad de HDF-OL "Ignacio Chavez" del Instituto Nacional de Cardiología.

Criterios de inclusión:

• Edad mayor o igual a 18 años.
• Pacientes que reciben HDF-OL tres veces por semana.
• Pacientes sin uresis residual.
• Hemoglobina superior a 7 g/L.
• Pacientes que pueden hacer ejercicio durante el tratamiento.
• Los pacientes deben firmar el consentimiento informado.

Criterio de exclusión:

• Edad menor a 18 años.
• Presencia de uresis residual.
• Hb menos de 7 g/L.
• Pacientes incapaces de hacer ejercicio durante la diálisis.

Criterios de eliminación:

• Hospitalización por cualquier causa durante el estudio.
• Pacientes incapaces de terminar una sesión de diálisis.

Métodos:

Se incluirán 12 pacientes, se dividirán en 4 grupos: HD de alto flujo, HD extendida (HDx), HDF-OL y HDF-OL con membrana de corte medio. Todas las sesiones se realizarán en un 5008S CorDiax que habilita HD y OL-HDF, utilizaremos un dializador FX CorDiax 80 (área efectiva 1,8 m2) para OL-HDF y HD convencional, y el dializador Theranova 400 (área efectiva 1,7 m2) para HDF-OL con membrana de corte medio y HDx. Cada paciente estará en cada uno de los 4 grupos y recibirá 3 sesiones en cada grupo. Cada sesión tendrá una duración de 240 minutos con un Qb de 300 mL/min. Se extraerán muestras de sangre en cada sesión en los siguientes puntos de tiempo 5, 30, 60, 120, 180 y 240 minutos, cada muestra de sangre consistirá en 4-6 ml de plasma con EDTA; este volumen incluiría 0,5 mL para biobanco, se extraerá sangre de la salida arterial y venosa, y se extraerá una muestra de dializado en cada punto de tiempo.

Las muestras serán empacadas, refrigeradas y enviadas al Laboratorio del Instituto de Investigación Renal, para análisis de metabolómica de toxinas urémicas, así como moléculas urémicas de rango medio, como beta 2 microglobulina, albúmina, vitamina B12, mioglobina, cistatina C, nitrógeno ureico y Ácido úrico.

Todo paciente tendrá una valoración nutricional completa antes de la primera sesión, y después de la tercera sesión de cada modalidad; la evaluación incluirá bioimpedancia eléctrica para determinación de ECW/TBW, y ángulo de fase, dinamometría, plan nutricional y puntaje MIS (Malnutrition Inflammation Score).

Análisis estadístico:

Para el análisis estadístico utilizaremos el software STATA 13.0. Las variables cuantitativas se analizarán con Shapiro-Wilk, Student T se utilizará para las comparaciones de grupos. Consideraremos un valor de p de significación inferior a 0,05.