Efeito de hemodiafiltração mais MCOs na remoção de toxinas urêmicas

Introdução:

O Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) define Doença Renal Crônica (DRC) como um declínio da taxa de filtração glomerular (GFR) abaixo de 60 mL/min/1,72 m2SC, associado a anormalidades estruturais ou funcionais em período superior a três meses. A CKD é classificada em 5 estágios com base na TFG e albuminúria. O estágio 5 é considerado o estágio final, também conhecido como doença renal terminal (DRCT), nesse estágio geralmente os pacientes precisam de algum tipo de substituição da função renal (RFR), caso contrário, a DRC causará a morte do paciente.

No México, a principal causa de DRC é o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), seguido de perto pela Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). 22,4 milhões de adultos com HAS. No México, a prevalência de pacientes atualmente recebendo RFR é desconhecida, mas com base em diferentes fontes, estimamos que 129 mil pacientes têm ESRD e apenas 60 mil recebem algum tipo de terapia RFR.

No México (baseado em dados publicados pelo Instituto Mexicano de Seguridade Social), 41% dos pacientes em diálise estão em hemodiálise (HD). Pacientes com insuficiência renal terminal em HD têm maior incidência de desfechos cardiovasculares que causam importante impacto na sobrevida. Esse aumento nos desfechos cardiovasculares pode ser explicado pela alta prevalência nessa população de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, bem como desfechos adversos associados à uremia, como inflamação crônica e calcificações vasculares da doença mineral óssea.

As toxinas urêmicas são classificadas de acordo com seu peso molecular em moléculas de baixo alcance (< 500 Da), moléculas de médio alcance (500 Da - 60 kDa), moléculas hidrossolúveis e moléculas ligadas a proteínas.

A hemodiálise convencional é essencial para o tratamento de pacientes com insuficiência renal terminal, reduzindo a concentração sérica de toxinas urêmicas e corrigindo a sobrecarga hídrica. No entanto, HD remove quase exclusivamente toxinas urêmicas de baixo alcance. Os métodos convectivos podem reduzir as complicações associadas a moléculas de peso molecular médio.

A Hemodiafiltração On-Line (OL-HDF) é o resultado da combinação entre convecção e difusão, esta modalidade permite melhor depuração de moléculas de médio alcance, e moléculas ligadas a proteínas com melhor tolerância hemodinâmica. O estudo ES-HOL mostrou que pacientes com OL-HDF com substituição pós-filtro tiveram menor mortalidade em comparação com HD convencional.

A convecção pode ser pouco eficiente quando há distúrbios no fluxo sanguíneo, tempo de diálise e baixa qualidade do dialisador. maiores volumes de substituição. Esses novos dialisadores permitem a eliminação de moléculas de médio alcance e ligadas a proteínas, como mediadores inflamatórios na sepse e imunoglobulinas de cadeia leve. No entanto, esses novos dialisadores causam alta perda de proteína.

Para resolver este problema foram desenvolvidas as membranas de corte médio, conseguindo depuração de moléculas entre 15.000 a 40.000 Da com baixa perda de albumina.

Recentemente, nosso conhecimento sobre toxinas urêmicas cresceu significativamente, esse aumento no conhecimento é devido em parte à criação de grupos de colaboração internacional, como o European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), que recentemente descreveu mais de 130 toxinas urêmicas. Também a metabolômica da uréia fez importantes contribuições descrevendo o metabolismo das toxinas urêmicas no plasma. Um estudo utilizou a metabolômica para avaliar mais de 80 sessões de HD, mostrando uma importante descrição do metabolismo das toxinas urêmicas.

Até onde sabemos, nenhum estudo avaliou o uso de membranas de corte médio em OL-HDF. Este estudo tem como objetivo mostrar que a combinação de OL-HDF com membranas de corte médio pode alcançar uma maior depuração de moléculas de ligação intermediária em comparação com OL-HDF regular sem afetar o estado nutricional dos pacientes.

Desenho do estudo Este é um estudo experimental prospectivo que incluirá 12 pacientes com insuficiência renal terminal que recebem tratamento OL-HDF na Unidade OL-HDF do Instituto Nacional de Cardiologia "Ignacio Chavez".

Critério de inclusão:

• Idade maior ou igual a 18 anos.
• Pacientes que recebem OL-HDF três vezes por semana.
• Pacientes sem urese residual.
• Hemoglobina superior a 7 g/L.
• Pacientes que podem se exercitar durante o tratamento.
• Os pacientes devem assinar o consentimento informado.

Critério de exclusão:

• Idade menos bronzeada 18.
• Presença de urese residual.
• Hb menor que 7 g/L.
• Pacientes incapazes de se exercitar durante a diálise.

Critérios de Eliminação:

• Hospitalização de qualquer causa durante o estudo.
• Pacientes incapazes de terminar uma sessão de diálise.

Métodos:

Serão incluídos 12 pacientes, divididos em 4 grupos: HD de alto fluxo, HD estendida (HDx), OL-HDF e OL-HDF com membrana cut-off média. Todas as sessões serão realizadas em uma CorDiax 5008S que habilita HD e OL-HDF, utilizaremos um discador FX CorDiax 80 (área efetiva 1,8 m2) para OL-HDF e HD convencional, e o discador Theranova 400 (área efetiva 1,7 m2) para OL-HDF com membrana de corte médio e HDx. Cada paciente estará em cada um dos 4 grupos e receberá 3 sessões em cada grupo. Cada sessão terá duração de 240 minutos com Qb de 300 mL/min. Amostras de sangue serão coletadas em cada sessão nos seguintes pontos de tempo 5, 30, 60, 120 180 e 240 minutos, cada amostra de sangue consistirá de 4-6 mL de plasma EDTA; este volume incluiria 0,5 mL para biobanco, o sangue seria coletado da saída arterial e venosa, e uma amostra de dialisato seria coletada em cada ponto de tempo.

As amostras serão embaladas, refrigeradas e enviadas ao Laboratório do Renal Research Institute, para análise metabolômica das toxinas urêmicas, bem como moléculas urêmicas de médio alcance, como beta 2 microglobulina, albumina, vitamina B12, mioglobina, cistatina C, uréia nitrogênio e Ácido úrico.

Todo paciente terá uma avaliação nutricional completa antes da primeira sessão, e após a terceira sessão de cada modalidade; a avaliação incluirá bioimpedância elétrica para determinação de ECW/TBW e ângulo de fase, dinamometria, plano nutricional e escore MIS (Malnutrition Inflammation Score).

Análise estatística:

Para análise estatística utilizaremos o software STATA 13.0. Variáveis ​​quantitativas serão analisadas com Shapiro-Wilk, Student T será utilizado para comparações de grupos. Vamos considerar um valor p de significância menor que 0,05.