Hemodiafiltration Plus MCO:iden vaikutus ureemisten toksiinien poistoon

Esittely:

Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) määrittelee kroonisen munuaissairauden (CKD) glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) laskuksi alle 60 ml/min/1,72 m2SC, johon liittyy rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia yli kolmen kuukauden aikana. CKD se luokitellaan 5 vaiheeseen perustuen GFR:ään ja albuminuriaan. Vaihe 5 katsotaan loppuvaiheeksi, ja se tunnetaan myös nimellä End Stage Renal Disease (ESRD), tässä vaiheessa potilaat tarvitsevat yleensä jonkinlaista munuaistoiminnan korvaamista (RFR), muuten CKD aiheuttaa potilaan kuoleman.

Meksikossa CKD:n pääasiallinen syy on tyypin 2 diabetes (DM2), jota seuraa tiiviisti systeeminen valtimoverenpaine (SAH). Vuoden 2012 kansallisen terveys- ja ravitsemustutkimuksen (ENSANUT) mukaan Meksikossa on 6,4 miljoonaa aikuista, joilla on DM2. 22,4 miljoonaa aikuista, joilla on SAH. Meksikossa tällä hetkellä RFR-hoitoa saavien potilaiden esiintyvyys ei ole tiedossa, mutta eri lähteiden perusteella arvioimme, että 129 tuhannella potilaalla on ESRD ja vain 60 tuhatta saa jonkinlaista RFR-hoitoa.

Meksikossa (Mexican Institute of Social Securityn julkaisemien tietojen perusteella) 41 % dialyysipotilaista on hemodialyysihoidossa (HD). Sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla ESRD-potilailla on suurempi ilmaantuvuus, mikä vaikuttaa merkittävästi eloonjäämiseen. Tämä kardiovaskulaaristen tulosten lisääntyminen voidaan selittää tyypin 2 diabeteksen ja kohonneen verenpaineen suurella esiintyvyydellä tässä populaatiossa sekä uremiaan liittyvillä haitallisilla tuloksilla, kuten kroonisella tulehduksella ja luuston kivennäissairauksien verisuonten kalkkeutumilla.

Ureemiset toksiinit luokitellaan niiden molekyylipainon mukaan matalan alueen molekyyleihin (< 500 Da), keskialueen molekyyleihin (500 Da - 60 kDa), vesiliukoisiin molekyyleihin ja proteiineihin sitoutuneisiin molekyyleihin.

Perinteinen hemodialyysi on välttämätön ESRD-potilaiden hoidossa vähentämällä seerumin ureemisten toksiinien pitoisuutta ja korjaamalla nesteen ylikuormitusta. Siitä huolimatta HD poistaa lähes yksinomaan matalan alueen ureemisia myrkkyjä. Konvektiiviset menetelmät voivat vähentää komplikaatioita, jotka liittyvät keskisuuren molekyylipainon omaaviin molekyyleihin.

On-Line Hemodiafiltration (OL-HDF) on seurausta konvektion ja diffuusion yhdistelmästä. Tämä menetelmä mahdollistaa keskialueen molekyylien ja proteiiniin sitoutuneiden molekyylien paremman puhdistamisen, joilla on parempi hemodinaaminen toleranssi. ES-HOL-tutkimus osoitti, että OL-HDF-potilailla, joilla oli suodatusvaihdon jälkeinen kuolleisuus, oli pienempi kuolleisuus verrattuna perinteiseen HD:hen.

Konvektio voi olla huonosti tehokas, kun verenkierrossa, dialyysiajan ja dialysaattorin laadussa on häiriöitä, tällaisten ongelmien ratkaisemiseksi on kehitetty uudempia dialyysaattoreita, joilla on paremmat raja-arvot, joilla saavutetaan parempi puhdistuma ja suurempia korvausmääriä. Nämä uudet dialyysilaitteet mahdollistavat keskialueen ja proteiineihin sitoutuneiden molekyylien, kuten sepsiksen tulehduksellisten välittäjien ja kevytketjuisten immunoglobuliinien puhdistamisen. Tästä huolimatta nämä uudet dialyysaattorit aiheuttavat suurta proteiinihävikkiä.

Tämän ongelman ratkaisemiseksi kehitettiin keskimmäiset rajakalvot, joilla saavutettiin molekyylien puhdistuma välillä 15 000 - 40 000 Da pienellä albumiinihäviöllä.

Viime aikoina tietomme ureemisista toksiineista on kasvanut merkittävästi, tämä tiedon lisääntyminen johtuu osittain kansainvälisten yhteistyöryhmien, kuten European Uremic Toxin Work Groupin (EuTOX), luomisesta, joka on äskettäin kuvannut yli 130 ureemista toksiinia. Myös urean metabolomiikka oli vaikuttanut merkittävästi ureemisten toksiinien metaboliaa plasmassa. Yhdessä tutkimuksessa käytettiin metabolomiikkaa yli 80 HD-istunnon arvioinnissa, mikä osoitti tärkeän kuvauksen ureemisten toksiinien aineenvaihdunnasta.

Tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ei ole koskaan arvioitu keskimmäisten kalvojen käyttöä OL-HDF:ssä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa, että OL-HDF:n ja keskirajakalvojen yhdistelmällä voidaan saavuttaa suurempi puhdistuma keskisitoutuneista molekyyleistä verrattuna tavalliseen OL-HDF:ään vaikuttamatta potilaiden ravitsemustilaan.

Tutkimussuunnitelma Tämä on prospektiivinen, kokeellinen tutkimus, joka sisältää 12 potilasta, joilla on loppuvaiheen sairaus ja jotka saavat OL-HDF-hoitoa National Institute of Cardiology "Ignacio Chavez" OL-HDF -yksikössä.

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä yli 18 vuotta.
• Potilaat, jotka saavat OL-HDF:ää kolme kertaa viikossa.
• Potilaat, joilla ei ole jäännösureesia.
• Hemoglobiini yli 7 g/l.
• Potilaat, jotka voivat harjoitella hoidon aikana.
• Potilaiden on allekirjoitettava tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteerit:

• Ikä vähemmän rusketus 18.
• Jäljellä olevan ureesin esiintyminen.
• Hb alle 7 g/l.
• Potilaat, jotka eivät pysty harjoittelemaan dialyysin aikana.

Eliminaatiokriteerit:

• Sairaalahoito mistä tahansa syystä tutkimuksen aikana.
• Potilaat, jotka eivät pysty lopettamaan dialyysijaksoa.

Menetelmät:

Mukaan otetaan 12 potilasta, jotka jaetaan 4 ryhmään: High Flux HD, Extended HD (HDx), OL-HDF ja OL-HDF keskirakokalvolla. Kaikki istunnot suoritetaan 5008S CorDiaxilla, joka mahdollistaa HD:n ja OL-HDF:n, käytämme FX CorDiax 80 -valitsinta (tehollinen pinta-ala 1,8 m2) OL-HDF:lle ja perinteiselle HD:lle sekä Theranova 400 -valitsinta (tehollinen alue 1,7 m2) OL-HDF:lle keskirakokalvolla ja HDx:lle. Jokainen potilas kuuluu jokaiseen neljästä ryhmästä, ja he saavat 3 hoitokertaa kussakin ryhmässä. Jokaisen istunnon kesto on 240 minuuttia ja Qb 300 ml/min. Verinäytteet otetaan jokaisessa istunnossa seuraavina ajankohtina 5, 30, 60, 120 180 ja 240 minuuttia. Jokainen verinäyte koostuu 4-6 ml:sta EDTA-plasmaa; tämä tilavuus sisältäisi 0,5 ml biopankkia varten, veri otetaan valtimon ja laskimon ulostuloaukosta ja dialysaattinäyte otetaan joka ajankohtana.

Näytteet pakataan, jäähdytetään ja lähetetään munuaisten tutkimuslaitoksen laboratorioon ureemisten toksiinien metabolomiikkaanalyysiä varten sekä keskialueen ureemiset molekyylit, kuten beeta 2-mykroglobuliini, albumiini, B12-vitamiini, myoglobiini, kystatiini C, ureatyppi ja Virtsahappo.

Jokaisella potilaalla on täydellinen ravitsemusarviointi ennen ensimmäistä hoitokertaa ja kolmannen hoitokerran jälkeen. Arviointi sisältää sähköisen bioimpedanssin ECW/TBW:n ja vaihekulman, dinamometrian, ravitsemussuunnitelman ja MIS-pisteiden (Alnutrition Inflammation Score) määrittämiseksi.

Tilastollinen analyysi:

Tilastolliseen analyysiin käytämme ohjelmistoa STATA 13.0. Kvantitatiiviset muuttujat analysoidaan Shapiro-Wilkillä, Student T:tä käytetään ryhmävertailuissa. Tarkastellaan p-arvoa, jonka merkitsevyys on pienempi kuin 0,05.