Wpływ MCO Hemodiafiltration Plus na usuwanie toksyn mocznicowych

Wstęp:

The Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definiuje przewlekłą chorobę nerek (CKD) jako spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) poniżej 60 ml/min/1,72 m2SC, związane z nieprawidłowościami strukturalnymi lub funkcjonalnymi w okresie dłuższym niż trzy miesiące. CKD dzieli się na 5 etapów na podstawie GFR i albuminurii. Etap 5 jest uważany za etap końcowy i jest również znany jako schyłkowa niewydolność nerek (ESRD). Na tym etapie pacjenci zwykle wymagają pewnego rodzaju wymiany czynności nerek (RFR), w przeciwnym razie przewlekła choroba nerek spowoduje śmierć pacjenta.

W Meksyku główną przyczyną CKD jest cukrzyca typu 2 (DM2), tuż za nią plasuje się układowe nadciśnienie tętnicze (SAH). 22,4 miliona dorosłych z SAH. W Meksyku rozpowszechnienie pacjentów otrzymujących obecnie RFR jest nieznane, ale na podstawie różnych źródeł szacujemy, że 129 tysięcy pacjentów ma ESRD, a tylko 60 tysięcy otrzymuje jakiś rodzaj terapii RFR.

W Meksyku (na podstawie danych opublikowanych przez Meksykański Instytut Ubezpieczeń Społecznych) 41% dializowanych pacjentów jest poddawanych hemodializie (HD). Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek i HD mają większą częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych, które mają istotny wpływ na przeżycie. Ten wzrost wyników sercowo-naczyniowych można wytłumaczyć wysoką częstością występowania w tej populacji cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego, a także niekorzystnymi wynikami związanymi z mocznicą, takimi jak przewlekłe zapalenie i choroby mineralne kości, zwapnienia naczyń.

Toksyny mocznicowe są klasyfikowane według ich masy cząsteczkowej na cząsteczki o niskim zakresie (< 500 Da), cząsteczki średniego zasięgu (500 Da - 60 kDa), cząsteczki rozpuszczalne w wodzie i cząsteczki związane z białkami.

Konwencjonalna hemodializa jest niezbędna w leczeniu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ zmniejsza stężenie toksyn mocznicowych w surowicy i koryguje nadmiar płynów. Niemniej jednak HD usuwa prawie wyłącznie toksyny mocznicowe o niskim zasięgu. Metody konwekcyjne mogą zmniejszyć komplikacje związane z cząsteczkami o średniej masie cząsteczkowej.

Hemodiafiltracja on-line (OL-HDF) jest wynikiem połączenia konwekcji i dyfuzji, ta metoda pozwala na lepsze usuwanie cząsteczek średniego zasięgu i cząsteczek związanych z białkami z lepszą tolerancją hemodynamiczną. Badanie ES-HOL wykazało, że pacjenci po OL-HDF z substytucją pofiltracyjną mieli niższą śmiertelność w porównaniu z konwencjonalną HD.

Konwekcja może być mało wydajna, gdy występują zakłócenia w przepływie krwi, czasie dializy i niskiej jakości dializatora, aby rozwiązać tego rodzaju problemy, opracowano nowsze dializatory z lepszymi punktami odcięcia, dzięki tym nowym dializatorom można uzyskać lepszą klarowność i większe ilości substytucji. Te nowe dializatory umożliwiają usuwanie cząsteczek średniego zasięgu i związanych z białkami, takich jak mediatory stanu zapalnego w sepsie i immunoglobuliny o lekkich łańcuchach. Niemniej jednak te nowe dializatory powodują duże straty białka.

Aby rozwiązać ten problem, opracowano membrany o środkowym odcięciu, uzyskując klirens cząsteczek między 15 000 a 40 000 Da przy niskiej utracie albuminy.

Ostatnio nasza wiedza na temat toksyn mocznicowych znacząco wzrosła, ten wzrost wiedzy jest częściowo spowodowany utworzeniem międzynarodowych grup współpracy, takich jak European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), która ostatnio opisała ponad 130 toksyn mocznicowych. Również metabolomika mocznika wniosła ważny wkład w opis metabolizmu toksyn mocznicowych w osoczu. W jednym badaniu wykorzystano metabolomikę do oceny ponad 80 sesji HD, pokazując ważny opis metabolizmu toksyn mocznicowych.

Według naszej wiedzy żadne badanie nigdy nie oceniało zastosowania membran o średnim odcięciu na OL-HDF. Niniejsze badanie ma na celu wykazanie, że połączenie OL-HDF z membranami o średnim odcięciu może osiągnąć wyższy klirens cząsteczek związanych w środku w porównaniu ze zwykłym OL-HDF bez wpływu na stan odżywienia pacjentów.

Projekt badania Jest to prospektywne, eksperymentalne badanie, które obejmie 12 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy otrzymują leczenie OL-HDF na oddziale OL-HDF im. Ignacio Chaveza Narodowego Instytutu Kardiologii.

Kryteria przyjęcia:

• Wiek większy lub równy 18 lat.
• Pacjenci otrzymujący OL-HDF trzy razy w tygodniu.
• Pacjenci bez resztkowej mocznicy.
• Hemoglobina powyżej 7 g/L.
• Pacjenci, którzy mogą ćwiczyć podczas leczenia.
• Pacjenci muszą podpisać świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia:

• Wiek mniej opalony 18 lat.
• Obecność resztkowej urezy.
• Hb mniej niż 7 g/L.
• Pacjenci niezdolni do ćwiczeń podczas dializy.

Kryteria eliminacji:

• Hospitalizacja z jakiejkolwiek przyczyny podczas badania.
• Pacjenci niezdolni do zakończenia sesji dializy.

Metody:

Zostanie włączonych 12 pacjentów, którzy zostaną podzieleni na 4 grupy: HD o wysokim przepływie, HD o rozszerzonym (HDx), OL-HDF i OL-HDF z membraną o średnim odcięciu. Wszystkie sesje będą wykonywane w aparacie 5008S CorDiax obsługującym HD i OL-HDF, będziemy używać dializatora FX CorDiax 80 (powierzchnia efektywna 1,8 m2) dla OL-HDF i konwencjonalnego HD oraz dializatora Theranova 400 (powierzchnia efektywna 1,7 m2) dla OL-HDF z membraną o średnim odcięciu i HDx. Każdy pacjent będzie w każdej z 4 grup i otrzyma 3 sesje w każdej grupie. Każda sesja będzie trwała 240 minut z Qb 300 ml/min. Próbki krwi będą pobierane podczas każdej sesji w następujących punktach czasowych 5, 30, 60, 120, 180 i 240 minut, każda próbka krwi będzie się składać z 4-6 ml osocza EDTA; objętość ta obejmowałaby 0,5 ml do biobankowania, krew zostanie pobrana z ujścia tętniczego i żylnego, a próbka dializatu zostanie pobrana w każdym punkcie czasowym.

Próbki zapakujemy, schłodzimy i wyślemy do laboratorium Instytutu Badań nad Nerkami w celu analizy metabolomicznej toksyn mocznicowych, a także cząsteczek mocznicowych średniego zasięgu, takich jak mikroglobulina Beta 2, albumina, witamina B12, mioglobina, cystatyna C, azot mocznikowy i Kwas moczowy.

Każdy pacjent zostanie poddany pełnej ocenie stanu odżywienia przed pierwszą sesją i po trzeciej sesji każdej metody; ocena będzie obejmować bioimpedancję elektryczną w celu określenia ECW/TBW, kąta fazowego, dynamometrii, planu żywieniowego i wyniku MIS (wynik stanu zapalnego niedożywienia).

Analiza statystyczna:

Do analizy statystycznej wykorzystamy oprogramowanie STATA 13.0. Zmienne ilościowe zostaną przeanalizowane za pomocą Shapiro-Wilka, Student T zostanie wykorzystany do porównań grupowych. Rozważymy wartość p istotności mniejszą niż 0,05.