Effekt af hæmodiafiltration plus MCO'er på fjernelse af uræmiske toksiner

Introduktion:

The Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definerer Chronic Kidney Disease (CKD) som et fald i den glomerulære filtrationshastighed (GFR) under 60 ml/min/1,72 m2SC, forbundet med strukturelle eller funktionelle abnormiteter i en periode på mere end tre måneder. CKD er klassificeret i 5 stadier baseret på GFR og albuminuri. Trin 5 betragtes som slutstadiet, og det er også kendt som End Stage Renal Disease (ESRD), i dette stadium kræver patienterne normalt en form for nyrefunktionserstatning (RFR), ellers vil CKD forårsage patientens død.

I Mexico er hovedårsagen til CKD Type 2 Diabetes Mellitus (DM2), tæt efterfulgt af systemisk arteriel hypertension (SAH), ifølge 2012 National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) fra Mexico er der 6,4 millioner voksne med DM2, og 22,4 millioner voksne med SAH. I Mexico er prævalensen af ​​patienter, der i øjeblikket modtager RFR, ukendt, men baseret på forskellige kilder anslår vi, at 129 tusinde patienter har ESRD, og ​​kun 60 tusind modtager en form for RFR-terapi.

I Mexico (baseret på data offentliggjort af det mexicanske institut for social sikring) er 41 % af dialysepatienterne i hæmodialyse (HD). ESRD-patienter på HS har en større forekomst af kardiovaskulære udfald, som forårsager en vigtig indflydelse på overlevelse. Denne stigning i kardiovaskulære udfald kan forklares ved den høje forekomst i denne population af type 2-diabetes mellitus og hypertension, såvel som uønskede udfald forbundet med uræmi såsom kronisk inflammation og knoglemineralsygdomme vaskulære forkalkninger.

Uræmiske toksiner klassificeres efter deres molekylvægt i lavområdemolekyler (< 500 Da), mellemområdemolekyler (500 Da - 60 kDa), vandopløselige molekyler og proteinbundne molekyler.

Konventionel hæmodialyse er afgørende for behandlingen af ​​ESRD-patienter ved at reducere serumkoncentrationen af ​​uremiske toksiner og korrigere væskeoverbelastning. Ikke desto mindre fjerner HD næsten udelukkende lav-range uremiske toksiner. Konvektive metoder kan reducere komplikationer forbundet med molekyler med mellemlang molekylvægt.

On-Line hæmodiafiltration (OL-HDF) er resultatet af kombinationen mellem konvektion og diffusion, denne modalitet tillader bedre clearance af mellemområde molekyler og proteinbundne molekyler med bedre hæmodinamic tolerance. ES-HOL-studiet viste, at OL-HDF med post-filter-substitutionspatienter havde lavere dødelighed sammenlignet med konventionel HS.

Konvektion kan være dårligt effektiv, når der er forstyrrelser i blodgennemstrømningen, dialysetidspunkt og lav dialysatorkvalitet, for at løse denne type problemer, er der blevet udviklet nyere dialysatorer med bedre cut-offs, med disse nye dialysatorer kan man opnå bedre klaring og større substitutionsvolumener. Disse nye dialysatorer tillader clearance af mellem- og proteinbundne molekyler som inflammatoriske mediatorer i sepsis og letvægtskædeimmunoglobuliner. Ikke desto mindre forårsager disse nye dialysatorer stort proteintab.

For at løse dette problem blev de midterste afskæringsmembraner udviklet, hvilket opnåede clearance af molekyler mellem 15.000 og 40.000 Da med lavt albumintab.

For nylig er vores viden om uremiske toksiner vokset betydeligt, denne stigning i viden skyldes til dels oprettelsen af ​​internationale samarbejdsgrupper såsom European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), som for nylig har beskrevet over 130 uremiske toksiner. Også urinstofmetabolomics havde ydet vigtige bidrag til at beskrive metabolismen af ​​uremiske toksiner i plasma. En undersøgelse brugte metabolomics til at evaluere over 80 HD-sessioner, hvilket viser en vigtig beskrivelse af metabolismen af ​​uremiske toksiner.

Så vidt vi ved, har ingen undersøgelse nogensinde evalueret brugen af ​​midterste afskæringsmembraner på OL-HDF. Denne undersøgelse har til formål at vise, at kombinationen af ​​OL-HDF med midterste cut-off membraner kan opnå en højere clearance af mellembundne molekyler sammenlignet med almindelig OL-HDF uden at påvirke patienternes ernæringsstatus.

Studiedesign Dette er en prospektiv, eksperimentel undersøgelse, som vil omfatte 12 patienter med ESRD, som modtager OL-HDF-behandling på National Institute of Cardiology "Ignacio Chavez" OL-HDF-enhed.

Inklusionskriterier:

• Alder over eller lig med 18 år.
• Patienter, der får OL-HDF tre gange om ugen.
• Patienter uden resterende urese.
• Hæmoglobin større end 7 g/L.
• Patienter, der kan træne under behandlingen.
• Patienter skal underskrive informeret samtykke.

Ekskluderingskriterier:

• Alder mindre tan 18.
• Tilstedeværelse af resterende urese.
• Hb mindre end 7 g/L.
• Patienter ude af stand til at træne under dialyse.

Eliminationskriterier:

• Hospitalsindlæggelse af enhver årsag under undersøgelsen.
• Patienter, der ikke er i stand til at afslutte en dialysesession.

Metoder:

12 patienter vil blive inkluderet, de vil blive opdelt i 4 grupper: højflux HD, forlænget HD (HDx), OL-HDF og OL-HDF med medium cut-off membran. Alle sessioner vil blive udført i en 5008S CorDiax, der muliggør HD og OL-HDF, vi vil bruge en FX CorDiax 80 dializer (effektivt areal 1,8 m2) til OL-HDF og konventionel HD, og ​​Theranova 400 dializeren (effektivt areal 1,7 m2) til OL-HDF med medium cut-off membran og HDx. Hver patient vil være i hver af de 4 grupper, og de vil modtage 3 sessioner i hver gruppe. Hver session vil have en varighed på 240 minutter med en Qb på 300 ml/min. Blodprøver vil blive udtaget i hver session på følgende tidspunkter 5, 30, 60, 120 180 og 240 minutter, hver blodprøve vil bestå af 4-6 ml EDTA-plasma; denne volumen vil omfatte 0,5 mL til biobanking, blod vil blive udtaget fra det arterielle og venøse udløb, og en dialysatprøve vil blive udtaget på hvert tidspunkt.

Prøver vil vi pakke, nedkøle og sende til Renal Research institute Lab for uremiske toksiners metabolomiske analyse samt uremiske molekyler i mellemområdet, såsom Beta 2 mycroglobulin, albumin, vitamin B12, myoglobin, Cystatin C, Urea Nitrogen og Urinsyre.

Hver patient vil have en fuldstændig ernæringsvurdering før den første session og efter den tredje session af hver modalitet; vurderingen vil omfatte elektrisk bioimpedans til bestemmelse af ECW/TBW og fasevinkel, dinamometri, ernæringsplan og MIS (Malnutrition Inflammation Score) score.

Statistisk analyse:

Til statistisk analyse vil vi bruge softwaren STATA 13.0. Kvantitative variabler vil blive analyseret med Shapiro-Wilk, Student T vil blive brugt til gruppesammenligninger. Vi vil overveje en p-værdi med signifikans på mindre end 0,05.