Effetto dell'emodiafiltrazione più MCO sulla rimozione delle tossine uremiche

Introduzione:

Il Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definisce la malattia renale cronica (CKD), come un declino della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) al di sotto di 60 ml/min/1,72 m2SC, associato ad anomalie strutturali o funzionali in un periodo superiore a tre mesi. La CKD è classificata in 5 stadi in base alla GFR e all'albuminuria. La fase 5 è considerata la fase terminale ed è anche nota come malattia renale allo stadio terminale (ESRD), in questa fase di solito i pazienti richiedono una sorta di sostituzione della funzione renale (RFR), altrimenti la CKD causerà la morte del paziente.

In Messico la causa principale di CKD è il diabete mellito di tipo 2 (DM2), seguito da vicino dall'ipertensione arteriosa sistemica (SAH), secondo il National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) del 2012 dal Messico ci sono 6,4 milioni di adulti con DM2, e 22,4 milioni di adulti con SAH. In Messico la prevalenza di pazienti che attualmente ricevono RFR non è nota, ma sulla base di diverse fonti stimiamo che 129 mila pazienti abbiano ESRD e solo 60 mila ricevano qualche tipo di terapia RFR.

In Messico (sulla base dei dati pubblicati dall'Istituto Messicano di Previdenza Sociale), il 41% dei pazienti in dialisi è in emodialisi (HD). I pazienti con ESRD in HD hanno una maggiore incidenza di esiti cardiovascolari che causano un impatto importante sulla sopravvivenza. Questo aumento degli esiti cardiovascolari può essere spiegato dall'elevata prevalenza in questa popolazione di diabete mellito di tipo 2 e ipertensione, nonché dagli esiti avversi associati all'uremia come l'infiammazione cronica e le calcificazioni vascolari della malattia minerale ossea.

Le tossine uremiche sono classificate in base al loro peso molecolare in molecole a basso range (< 500 Da), molecole a medio raggio (500 Da - 60 kDa), molecole idrosolubili e molecole legate alle proteine.

L'emodialisi convenzionale è essenziale per il trattamento dei pazienti con ESRD riducendo la concentrazione sierica delle tossine uremiche e correggendo il sovraccarico di liquidi. Tuttavia, l'HD rimuove quasi esclusivamente le tossine uremiche di basso livello. I metodi convettivi potrebbero ridurre le complicanze associate a molecole di peso molecolare medio.

L'emodiafiltrazione On-Line (OL-HDF) è il risultato della combinazione tra convezione e diffusione, questa modalità consente una migliore pulizia delle molecole di medio raggio e delle molecole legate alle proteine ​​con una migliore tolleranza emodinamica. Lo studio ES-HOL ha dimostrato che i pazienti con OL-HDF con sostituzione post-filtro avevano una mortalità inferiore rispetto alla MH convenzionale.

La convezione può essere scarsamente efficiente quando ci sono disturbi sul flusso sanguigno, tempo di dialisi e bassa qualità del dialisi, per risolvere questo tipo di problemi sono stati sviluppati nuovi dializzatori con migliori cut-off, con questi nuovi dializzatori si può ottenere una migliore trasparenza e maggiori volumi di sostituzione. Questi nuovi dializzatori consentono l'eliminazione di molecole a medio raggio e legate alle proteine ​​come i mediatori dell'infiammazione nella sepsi e le immunoglobuline a catena leggera. Tuttavia, questi nuovi dializzatori causano un'elevata perdita di proteine.

Per risolvere questo problema sono state sviluppate le membrane di cut-off medio, ottenendo l'eliminazione di molecole tra 15.000 e 40.000 Da con una bassa perdita di albumina.

Recentemente la nostra conoscenza sulle tossine uremiche è cresciuta in modo importante, questo aumento di conoscenza è dovuto in parte alla creazione di gruppi di collaborazione internazionali come l'European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), che ha recentemente descritto oltre 130 tossine uremiche. Anche la metabolomica dell'urea ha fornito importanti contributi descrivendo il metabolismo delle tossine uremiche nel plasma. Uno studio ha utilizzato la metabolomica per valutare oltre 80 sessioni HD, mostrando un'importante descrizione del metabolismo delle tossine uremiche.

A nostra conoscenza, nessuno studio ha mai valutato l'uso di membrane a cut-off medio su OL-HDF. Questo studio mira a dimostrare che la combinazione di OL-HDF con membrane a taglio medio può ottenere una maggiore clearance delle molecole di legame medio rispetto al normale OL-HDF senza influire sullo stato nutrizionale dei pazienti.

Disegno dello studio Questo è uno studio sperimentale prospettico che includerà 12 pazienti con ESRD che ricevono il trattamento OL-HDF presso l'Unità OL-HDF dell'Istituto Nazionale di Cardiologia "Ignacio Chavez".

Criterio di inclusione:

• Età maggiore o uguale a 18 anni.
• Pazienti che ricevono OL-HDF tre volte a settimana.
• Pazienti senza uresi residua.
• Emoglobina superiore a 7 g/L.
• Pazienti che possono esercitare durante il trattamento.
• I pazienti devono firmare il consenso informato.

Criteri di esclusione:

• Età meno abbronzata 18.
• Presenza di uresi residua.
• Hb inferiore a 7 g/L.
• Pazienti incapaci di esercitare durante la dialisi.

Criteri di eliminazione:

• Ricovero ospedaliero per qualsiasi causa durante lo studio.
• Pazienti incapaci di terminare una seduta di dialisi.

Metodi:

Verranno inclusi 12 pazienti, divisi in 4 gruppi: HD ad alto flusso, HD esteso (HDx), OL-HDF e OL-HDF con membrana a cut-off medio. Tutte le sessioni verranno eseguite in un CorDiax 5008S che abilita HD e OL-HDF, utilizzeremo un dializzatore FX CorDiax 80 (area effettiva 1,8 m2) per OL-HDF e HD convenzionale e il dializzatore Theranova 400 (area effettiva 1,7 m2) per OL-HDF con membrana cut-off media e HDx. Ogni paziente sarà in ciascuno dei 4 gruppi e riceverà 3 sessioni in ciascun gruppo. Ogni sessione avrà una durata di 240 minuti con un Qb di 300 mL/min. I campioni di sangue verranno prelevati in ogni sessione ai seguenti tempi 5, 30, 60, 120 180 e 240 minuti, ogni campione di sangue sarà composto da 4-6 mL di plasma EDTA; questo volume includerebbe 0,5 ml per la biobanca, il sangue verrà prelevato dall'uscita arteriosa e venosa e verrà prelevato un campione di dialisato in ogni momento.

I campioni verranno imballati, refrigerati e inviati al laboratorio dell'istituto di ricerca renale, per l'analisi metabolomica delle tossine uremiche, nonché molecole uremiche di medio raggio, come la beta 2 microglobulina, albumina, vitamina B12, mioglobina, cistatina C, azoto ureico e Acido urico.

Ogni paziente avrà una valutazione nutrizionale completa prima della prima sessione e dopo la terza sessione di ogni modalità; la valutazione includerà la bioimpedenza elettrica per la determinazione di ECW/TBW, angolo di fase, dinamometria, piano nutrizionale e punteggio MIS (Malnutrition Inflammation Score).

Analisi statistica:

Per l'analisi statistica utilizzeremo il software STATA 13.0. Le variabili quantitative saranno analizzate con Shapiro-Wilk, Student T sarà utilizzato per confronti di gruppo. Considereremo un valore p di significatività inferiore a 0,05.