Effekt av hemodiafiltrering pluss MCOer på fjerning av uremiske toksiner

Introduksjon:

The Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definerer Chronic Kidney Disease (CKD), som en reduksjon av den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR) under 60 ml/min/1,72 m2SC, assosiert med strukturelle eller funksjonelle abnormiteter i en periode på mer enn tre måneder. CKD er klassifisert i 5 stadier basert på GFR og albuminuri. Trinn 5 regnes som sluttstadiet, og det er også kjent som End Stage Renal Disease (ESRD), i dette stadiet krever vanligvis pasientene en form for nyrefunksjonserstatning (RFR), ellers vil CKD føre til at pasienten dør.

I Mexico er hovedårsaken til CKD type 2 diabetes mellitus (DM2), tett fulgt av systemisk arteriell hypertensjon (SAH), ifølge 2012 National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) fra Mexico er det 6,4 millioner voksne med DM2, og 22,4 millioner voksne med SAH. I Mexico er prevalensen av pasienter som for tiden mottar RFR ukjent, men basert på forskjellige kilder anslår vi at 129 tusen pasienter har ESRD, og ​​bare 60 tusen får en eller annen form for RFR-terapi.

I Mexico (basert på data publisert av Mexican Institute of Social Security) er 41 % av dialysepasientene på hemodialyse (HD). ESRD-pasienter på HS har en større forekomst av kardiovaskulære utfall som forårsaker en viktig innvirkning på overlevelse. Denne økningen i kardiovaskulære utfall kan forklares av den høye forekomsten i denne populasjonen av type 2 diabetes mellitus og hypertensjon, samt uønskede utfall assosiert med uremi som kronisk betennelse og benmineralsykdom vaskulære forkalkninger.

Uremiske toksiner er klassifisert i henhold til deres molekylvekt i lavområdemolekyler (< 500 Da), mellomområdemolekyler (500 Da - 60 kDa), vannløselige molekyler og proteinbundne molekyler.

Konvensjonell hemodialyse er avgjørende for behandling av ESRD-pasienter ved å redusere serumkonsentrasjonen av uremiske toksiner og korrigere væskeoverbelastning. Likevel fjerner HD nesten utelukkende uremiske giftstoffer i lavt område. Konvektivmetoder kan redusere komplikasjoner knyttet til molekyler med middels molekylvekt.

On-Line Hemodiafiltration (OL-HDF) er resultatet av kombinasjonen mellom konveksjon og diffusjon, denne modaliteten tillater bedre klaring av mellomområdemolekyler og proteinbundne molekyler med bedre hemodinamisk toleranse. ES-HOL-studien viste at OL-HDF med post-filter sustitusjonspasienter hadde lavere dødelighet sammenlignet med konvensjonell HD.

Konveksjon kan være dårlig effektiv når det er forstyrrelser i blodstrømmen, dialysetidspunkt og lav dialysatorkvalitet, for å løse denne typen problemer har det blitt utviklet nyere dialysatorer med bedre cut-offs, med disse nye dialysatorene kan man oppnå bedre klaring og større sustitusjonsvolum. Disse nye dialysatorene tillater fjerning av mellom- og proteinbundne molekyler som inflammatoriske mediatorer i sepsis og lette immunglobuliner med kjede. Likevel forårsaker disse nye dialysatorene høyt proteintap.

For å løse dette problemet ble de midtre avskjæringsmembranene utviklet, og oppnådde klaring av molekyler mellom 15 000 til 40 000 Da med lavt albumintap.

Nylig har kunnskapen vår om uremiske toksiner vokst betydelig, denne kunnskapsøkningen skyldes delvis etableringen av internasjonale samarbeidsgrupper som European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), som nylig har beskrevet over 130 uremiske toksiner. Også ureametabolomikk hadde gitt viktige bidrag til å beskrive metabolismen av uremiske toksiner i plasma. En studie brukte metabolomics for å evaluere over 80 HD-økter, som viser en viktig beskrivelse av metabolismen av uremiske toksiner.

Så vidt vi vet har ingen studie noensinne evaluert bruken av middels avskjæringsmembraner på OL-HDF. Denne studien tar sikte på å vise at kombinasjonen av OL-HDF med middels avskjæringsmembraner kan oppnå en høyere klaring av mellombundne molekyler sammenlignet med vanlig OL-HDF uten å påvirke ernæringsstatusen til pasientene.

Studiedesign Dette er en prospektiv, eksperimentell studie som vil inkludere 12 pasienter med ESRD som mottar OL-HDF-behandling på National Institute of Cardiology "Ignacio Chavez" OL-HDF-enhet.

Inklusjonskriterier:

• Alder over eller lik 18 år.
• Pasienter som får OL-HDF tre ganger i uken.
• Pasienter uten gjenværende urese.
• Hemoglobin større enn 7 g/l.
• Pasienter som kan trene under behandlingen.
• Pasienter må signere informert samtykke.

Ekskluderingskriterier:

• Alder mindre brun 18.
• Tilstedeværelse av gjenværende urese.
• Hb mindre enn 7 g/L.
• Pasienter som ikke er i stand til å trene under dialyse.

Elimineringskriterier:

• Sykehusinnleggelse uansett årsak under studien.
• Pasienter som ikke er i stand til å fullføre en dialyseøkt.

Metoder:

12 pasienter vil bli inkludert, de vil deles inn i 4 grupper: høyflux HD, utvidet HD (HDx), OL-HDF og OL-HDF med medium cut-off membran. Alle økter vil bli utført i en 5008S CorDiax som muliggjør HD og OL-HDF, vi vil bruke en FX CorDiax 80 oppringer (effektivt areal 1,8 m2) for OL-HDF og konvensjonell HD, og ​​Theranova 400 oppringingsapparat (effektivt areal 1,7 m2) for OL-HDF med medium cut-off membran, og HDx. Hver pasient vil være i hver av de 4 gruppene, og de vil motta 3 økter i hver gruppe. Hver økt vil ha en varighet på 240 minutter med en Qb på 300 ml/min. Blodprøver vil bli tatt i hver økt på følgende tidspunkter 5, 30, 60, 120 180 og 240 minutter, hver blodprøve vil bestå av 4-6 ml EDTA-plasma; dette volumet vil inkludere 0,5 ml for biobanking, blod vil bli tatt fra det arterielle og venøse utløpet, og en dialysatprøve vil bli tatt inn hvert tidspunkt.

Prøver vil vi pakke, avkjøle og sende til Renal Research Institute Lab, for metabolomisk analyse av uremiske toksiner, samt uremiske molekyler i mellomområdet, som Beta 2 mykroglobulin, albumin, vitamin B12, myoglobin, cystatin C, urea nitrogen, og Urinsyre.

Hver pasient vil ha en fullstendig ernæringsvurdering før den første økten, og etter den tredje økten av hver modalitet; vurderingen vil inkludere elektrisk bioimpedans for bestemmelse av ECW/TBW, og fasevinkel, dinamometri, ernæringsplan og MIS (Malnutrition Inflammation Score) score.

Statistisk analyse:

For statistisk analyse vil vi bruke programvaren STATA 13.0. Kvantitative variabler vil bli analysert med Shapiro-Wilk, Student T vil bli brukt til gruppesammenlikninger. Vi vil vurdere en p-verdi med signifikans på mindre enn 0,05.