Effect van hemodiafiltratie plus MCO's op de verwijdering van uremische toxines

Invoering:

De Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definieert chronische nierziekte (CKD) als een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) onder 60 ml/min/1,72 m2SC, geassocieerd met structurele of functionele afwijkingen in een periode van meer dan drie maanden. CKD is ingedeeld in 5 stadia op basis van GFR en albuminurie. Stadium 5 wordt beschouwd als het eindstadium, en het is ook bekend als End Stage Renal Disease (ESRD), in dit stadium hebben de patiënten meestal een soort nierfunctievervanging (RFR) nodig, anders zal CKD de dood van de patiënt veroorzaken.

In Mexico is diabetes mellitus type 2 (DM2) de belangrijkste oorzaak van CKD, op de voet gevolgd door systemische arteriële hypertensie (SAH), volgens de 2012 National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) uit Mexico zijn er 6,4 miljoen volwassenen met DM2, en 22,4 miljoen volwassenen met SAH. In Mexico is de prevalentie van patiënten die momenteel RFR krijgen onbekend, maar op basis van verschillende bronnen schatten we dat 129 duizend patiënten ESRD hebben en dat slechts 60 duizend een of andere vorm van RFR-therapie krijgen.

In Mexico (gebaseerd op gegevens gepubliceerd door het Mexican Institute of Social Security) ondergaat 41% van de dialysepatiënten hemodialyse (HD). ESRD-patiënten met de ZvH hebben een grotere incidentie van cardiovasculaire uitkomsten die een belangrijke invloed hebben op de overleving. Deze toename van cardiovasculaire uitkomsten kan worden verklaard door de hoge prevalentie in deze populatie van diabetes mellitus type 2 en hypertensie, evenals nadelige uitkomsten geassocieerd met uremie zoals chronische ontsteking en vasculaire calcificaties door botmineraalziekte.

Uremische toxinen worden geclassificeerd op basis van hun molecuulgewicht in moleculen met een laag bereik (< 500 Da), moleculen met een gemiddeld bereik (500 Da - 60 kDa), in water oplosbare moleculen en eiwitgebonden moleculen.

Conventionele hemodialyse is essentieel voor de behandeling van ESRD-patiënten door de serumconcentratie van uremische toxines te verlagen en vochtophoping te corrigeren. Desalniettemin verwijdert HD bijna uitsluitend uremische toxines met een laag bereik. Convectieve methoden kunnen complicaties verminderen die verband houden met moleculen met een gemiddeld molecuulgewicht.

On-line hemodiafiltratie (OL-HDF) is het resultaat van de combinatie tussen convectie en diffusie, deze modaliteit zorgt voor een betere klaring van moleculen uit het middellange bereik en eiwitgebonden moleculen met een betere hemodinamische tolerantie. De ES-HOL-studie toonde aan dat OL-HDF met post-filter substitutiepatiënten een lagere mortaliteit hadden in vergelijking met conventionele HD.

Convectie kan slecht efficiënt zijn als er verstoringen zijn in de bloedstroom, de dialysetijd en de lage kwaliteit van de dialysator. Om dit soort problemen op te lossen, zijn er nieuwere dialysers met betere cut-offs ontwikkeld, met deze nieuwe dialysers kan men een betere klaring en grotere substitutievolumes. Deze nieuwe dialysatoren maken de klaring van middellange afstands- en eiwitgebonden moleculen mogelijk, zoals ontstekingsmediatoren bij sepsis, en immunoglobulinen met een lichte keten. Desalniettemin veroorzaken deze nieuwe dialysers een hoog eiwitverlies.

Om dit probleem op te lossen, werden de middelste cut-off membranen ontwikkeld, waarmee de klaring van moleculen tussen 15.000 en 40.000 Da werd bereikt met een laag albumineverlies.

De laatste tijd is onze kennis over uremische toxines aanzienlijk gegroeid, deze toename in kennis is deels te danken aan de oprichting van internationale samenwerkingsgroepen zoals de European Uremic Toxin Work Group (EuTOX), die onlangs meer dan 130 uremische toxines heeft beschreven. Ook ureummetabolomics hadden belangrijke bijdragen geleverd aan het beschrijven van het metabolisme van uremische toxines in plasma. Eén studie gebruikte metabolomics om meer dan 80 ZvH-sessies te evalueren, wat een belangrijke beschrijving van het metabolisme van uremische toxines aantoonde.

Voor zover wij weten, heeft geen enkele studie ooit het gebruik van middelste afsnijmembranen op OL-HDF geëvalueerd. Deze studie heeft tot doel aan te tonen dat de combinatie van OL-HDF met midden-afgesneden membranen een hogere klaring van midden-gebonden moleculen kan bereiken in vergelijking met reguliere OL-HDF zonder de voedingsstatus van de patiënten te beïnvloeden.

Studieopzet Dit is een prospectieve, experimentele studie met 12 patiënten met ESRD die een OL-HDF-behandeling krijgen op de OL-HDF-eenheid van het National Institute of Cardiology "Ignacio Chavez".

Inclusiecriteria:

• Leeftijd groter of gelijk aan 18 jaar.
• Patiënten die driemaal per week OL-HDF krijgen.
• Patiënten zonder resterende uresis.
• Hemoglobine groter dan 7 g/L.
• Patiënten die tijdens de behandeling kunnen sporten.
• Patiënten moeten geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Uitsluitingscriteria:

• Leeftijd jonger dan 18 jaar.
• Aanwezigheid van resterende uresis.
• Hb minder dan 7 g/L.
• Patiënten die niet kunnen sporten tijdens dialyse.

Eliminatiecriteria:

• Ziekenhuisopname ongeacht de oorzaak tijdens het onderzoek.
• Patiënten die een dialysesessie niet kunnen afmaken.

methoden:

Er zullen 12 patiënten worden opgenomen, ze zullen worden verdeeld in 4 groepen: high flux HD, extended HD (HDx), OL-HDF en OL-HDF met medium cut-off membraan. Alle sessies worden uitgevoerd in een 5008S CorDiax die HD en OL-HDF mogelijk maakt, we gebruiken een FX CorDiax 80 dializer (effectieve oppervlakte 1,8 m2) voor OL-HDF en conventionele HD, en de Theranova 400 dializer (effectieve oppervlakte 1,7 m2) voor OL-HDF met medium cut-off membraan en HDx. Elke patiënt zit in elk van de 4 groepen en krijgt in elke groep 3 sessies. Elke sessie duurt 240 minuten met een Qb van 300 ml/min. Bloedmonsters worden afgenomen in elke sessie op de volgende tijdstippen 5, 30, 60, 120 180 en 240 minuten, elk bloedmonster bestaat uit 4-6 ml EDTA-plasma; dit volume zou 0,5 ml bevatten voor biobanking, er zal bloed worden afgenomen uit de arteriële en veneuze uitlaat en er zal op elk tijdstip een dialysaatmonster worden afgenomen.

Monsters worden verpakt, gekoeld en naar het Renal Research Institute Lab gestuurd, voor uremische toxine-metabolomics-analyse, evenals middenklasse uremische moleculen, zoals Beta 2 mycroglobuline, albumine, vitamine B12, myoglobine, cystatine C, ureumstikstof en Urinezuur.

Elke patiënt krijgt een volledig voedingsonderzoek voor de eerste sessie en na de derde sessie van elke modaliteit; de beoordeling omvat elektrische bio-impedantie voor bepaling van ECW/TBW, en fasehoek, dinamometrie, voedingsplan en MIS-score (Malnutrition Inflammation Score).

Statistische analyse:

Voor statistische analyse gebruiken we de software STATA 13.0. Kwantitatieve variabelen worden geanalyseerd met Shapiro-Wilk, Student T wordt gebruikt voor groepsvergelijkingen. We beschouwen een p-waarde van significantie van minder dan 0,05.