Wirkung von Hämodiafiltration plus MCOs auf die Entfernung urämischer Toxine

Einführung:

Die Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) definieren die chronische Nierenerkrankung (CKD) als einen Rückgang der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 60 ml/min/1,72 m2SC, verbunden mit strukturellen oder funktionellen Anomalien in einem Zeitraum von mehr als drei Monaten. CNE wird in 5 Stadien eingeteilt, basierend auf GFR und Albuminurie. Stadium 5 gilt als Endstadium und ist auch als Endstadium der Nierenerkrankung (ESRD) bekannt. In diesem Stadium benötigen die Patienten normalerweise eine Art Nierenfunktionsersatz (RFR), andernfalls führt CNI zum Tod des Patienten.

In Mexiko ist Typ-2-Diabetes mellitus (DM2) die Hauptursache für chronische Nierenerkrankung, dicht gefolgt von systemischer arterieller Hypertonie (SAH). Laut National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) aus Mexiko von 2012 gibt es 6,4 Millionen Erwachsene mit DM2 und 22,4 Millionen Erwachsene mit SAH. In Mexiko ist die Prävalenz von Patienten, die derzeit RFR erhalten, unbekannt, aber basierend auf verschiedenen Quellen schätzen wir, dass 129.000 Patienten ESRD haben und nur 60.000 irgendeine Art von RFR-Therapie erhalten.

In Mexiko (basierend auf Daten, die vom mexikanischen Institut für soziale Sicherheit veröffentlicht wurden) sind 41 % der Dialysepatienten in Hämodialyse (HD). ESRD-Patienten mit Huntington haben eine größere Inzidenz von kardiovaskulären Folgen, die einen wichtigen Einfluss auf das Überleben haben. Dieser Anstieg der kardiovaskulären Ergebnisse kann durch die hohe Prävalenz von Typ-2-Diabetes mellitus und Bluthochdruck in dieser Population sowie durch nachteilige Folgen im Zusammenhang mit Urämie wie chronische Entzündungen und Gefäßverkalkungen bei Knochenmineralerkrankungen erklärt werden.

Urämische Toxine werden nach ihrem Molekulargewicht in Moleküle niedriger Reichweite (< 500 Da), Moleküle mittlerer Reichweite (500 Da - 60 kDa), wasserlösliche Moleküle und proteingebundene Moleküle eingeteilt.

Die konventionelle Hämodialyse ist für die Behandlung von ESRD-Patienten unerlässlich, da sie die Serumkonzentration von urämischen Toxinen reduziert und eine Flüssigkeitsüberlastung korrigiert. Dennoch entfernt HD fast ausschließlich urämische Toxine im unteren Bereich. Konvektive Methoden könnten Komplikationen reduzieren, die mit Molekülen mit mittlerem Molekulargewicht verbunden sind.

Die Online-Hämodiafiltration (OL-HDF) ist das Ergebnis der Kombination aus Konvektion und Diffusion. Diese Modalität ermöglicht eine bessere Entfernung von Molekülen im mittleren Bereich und proteingebundenen Molekülen mit besserer hämodiamischer Toleranz. Die ES-HOL-Studie zeigte, dass OL-HDF-Patienten mit Post-Filter-Substitution eine geringere Sterblichkeit im Vergleich zur konventionellen HD aufwiesen.

Die Konvektion kann bei Störungen des Blutflusses, der Dialysezeit und einer geringen Dialysatorqualität schlecht effizient sein. Um diese Art von Problemen zu lösen, wurden neuere Dialysatoren mit besseren Cut-offs entwickelt, mit diesen neuen Dialysatoren kann man eine bessere Klärung erreichen und größere Substitutionsvolumina. Diese neuen Dialysatoren ermöglichen die Entfernung von mittelgroßen und proteingebundenen Molekülen wie Entzündungsmediatoren bei Sepsis und Immunglobulinen mit leichter Kette. Dennoch verursachen diese neuen Dialysatoren einen hohen Proteinverlust.

Um dieses Problem zu lösen, wurden Membranen mit mittlerem Cut-off entwickelt, die eine Molekülclearance zwischen 15.000 und 40.000 Da bei geringem Albuminverlust erreichen.

In letzter Zeit ist unser Wissen über urämische Toxine erheblich gewachsen. Dieser Wissenszuwachs ist teilweise auf die Gründung internationaler Kooperationsgruppen wie der European Uremic Toxin Work Group (EuTOX) zurückzuführen, die kürzlich über 130 urämische Toxine beschrieben hat. Auch die Harnstoff-Metabolomik hat wichtige Beiträge zur Beschreibung des Metabolismus urämischer Toxine im Plasma geleistet. Eine Studie verwendete Metabolomics, um über 80 Huntington-Sitzungen auszuwerten, was eine wichtige Beschreibung des Metabolismus von urämischen Toxinen zeigte.

Unseres Wissens nach hat noch keine Studie die Verwendung von Membranen mit mittlerer Trenngrenze auf OL-HDF untersucht. Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass die Kombination von OL-HDF mit Middle-Cut-off-Membranen im Vergleich zu regulärem OL-HDF eine höhere Clearance von Middle-bound-Molekülen erreichen kann, ohne den Ernährungszustand der Patienten zu beeinträchtigen.

Studiendesign Dies ist eine prospektive, experimentelle Studie, die 12 Patienten mit ESRD umfasst, die eine OL-HDF-Behandlung auf der OL-HDF-Einheit des National Institute of Cardiology „Ignacio Chavez“ erhalten.

Einschlusskriterien:

• Alter größer oder gleich 18 Jahre.
• Patienten, die OL-HDF dreimal pro Woche erhalten.
• Patienten ohne Resturese.
• Hämoglobin größer als 7 g/l.
• Patienten, die während der Behandlung Sport treiben können.
• Die Patienten müssen eine Einverständniserklärung unterschreiben.

Ausschlusskriterien:

• Alter unter 18.
• Vorhandensein einer Resturese.
• Hb weniger als 7 g/l.
• Patienten, die während der Dialyse nicht in der Lage sind, Sport zu treiben.

Ausschlusskriterien:

• Krankenhausaufenthalt jeglicher Ursache während der Studie.
• Patienten, die eine Dialysesitzung nicht beenden können.

Methoden:

12 Patienten werden eingeschlossen, sie werden in 4 Gruppen eingeteilt: High-Flux-HD, erweiterte HD (HDx), OL-HDF und OL-HDF mit mittlerer Cut-off-Membran. Alle Sitzungen werden in einem 5008S CorDiax durchgeführt, der HD und OL-HDF ermöglicht, wir werden einen FX CorDiax 80 Dializer (effektive Fläche 1,8 m2) für OL-HDF und konventionelles HD und den Theranova 400 Dializer (effektive Fläche 1,7 m2) verwenden. für OL-HDF mit Medium-Cut-off-Membran und HDx. Jeder Patient wird in jeder der 4 Gruppen sein, und er erhält 3 Sitzungen in jeder Gruppe. Jede Sitzung hat eine Dauer von 240 Minuten mit einem Qb von 300 ml/min. Blutproben werden in jeder Sitzung zu den folgenden Zeitpunkten 5, 30, 60, 120, 180 und 240 Minuten entnommen, jede Blutprobe besteht aus 4-6 ml EDTA-Plasma; Dieses Volumen würde 0,5 ml für Biobanking umfassen, Blut wird aus dem arteriellen und venösen Auslass entnommen, und zu jedem Zeitpunkt wird eine Dialysatprobe entnommen.

Die Proben werden verpackt, gekühlt und an das Labor des Renal Research Institute zur Metabolomikanalyse urämischer Toxine sowie urämischer Moleküle mittleren Bereichs wie Beta-2-Mykroglobulin, Albumin, Vitamin B12, Myoglobin, Cystatin C, Harnstoffstickstoff und Harnsäure.

Jeder Patient wird vor der ersten Sitzung und nach der dritten Sitzung jeder Modalität einer vollständigen Ernährungsbeurteilung unterzogen; Die Bewertung umfasst elektrische Bioimpedanz zur Bestimmung von ECW/TBW und Phasenwinkel, Dinamometrie, Ernährungsplan und MIS-Score (Malnutrition Inflammation Score).

Statistische Analyse:

Zur statistischen Auswertung verwenden wir die Software STATA 13.0. Quantitative Variablen werden mit Shapiro-Wilk analysiert, Student T wird für Gruppenvergleiche verwendet. Wir betrachten einen signifikanten p-Wert von weniger als 0,05.