Влияние гемодиафильтрации плюс MCO на удаление уремических токсинов

Введение:

Глобальные результаты с улучшением показателей болезни почек (KDIGO) определяют хроническую болезнь почек (ХБП) как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,72. m2SC, связанный со структурными или функциональными нарушениями в период более трех месяцев. ХБП классифицируют на 5 стадий на основании СКФ и альбуминурии. Стадия 5 считается конечной стадией, она также известна как терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD). На этой стадии обычно пациентам требуется какое-либо замещение почечной функции (RFR), в противном случае ХБП приведет к смерти пациента.

В Мексике основной причиной ХБП является сахарный диабет 2 типа (СД2), за которым следует системная артериальная гипертензия (САГ). 22,4 миллиона взрослых с САК. В Мексике распространенность пациентов, получающих в настоящее время RFR, неизвестна, но, основываясь на различных источниках, мы оцениваем, что 129 тысяч пациентов имеют ESRD, и только 60 тысяч получают какую-либо RFR-терапию.

В Мексике (по данным, опубликованным Мексиканским институтом социального обеспечения) 41% диализных пациентов находятся на гемодиализе (ГД). Пациенты с ESRD на HD имеют большую частоту сердечно-сосудистых исходов, которые оказывают важное влияние на выживаемость. Это увеличение сердечно-сосудистых исходов можно объяснить высокой распространенностью в этой популяции сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии, а также неблагоприятными исходами, связанными с уремией, такими как хроническое воспаление и сосудистые кальцификаты минеральных заболеваний костей.

Уремические токсины классифицируют в соответствии с их молекулярной массой на молекулы низкого диапазона (< 500 Да), молекулы среднего диапазона (500 Да - 60 кДа), водорастворимые молекулы и молекулы, связанные с белками.

Традиционный гемодиализ необходим для лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности за счет снижения концентрации уремических токсинов в сыворотке крови и коррекции перегрузки жидкостью. Тем не менее, ГД удаляет почти исключительно уремические токсины низкого уровня. Конвективные методы могут уменьшить осложнения, связанные с молекулами средней молекулярной массы.

Он-лайн гемодиафильтрация (OL-HDF) является результатом комбинации конвекции и диффузии, этот метод позволяет лучше очищать молекулы среднего уровня и молекулы, связанные с белками, с лучшей гемодинамической переносимостью. Исследование ES-HOL показало, что OL-HDF у пациентов после фильтрующей заместительной терапии имеет более низкую смертность по сравнению с обычным HD.

Конвекция может быть малоэффективной, когда есть нарушения кровотока, время диализа и низкое качество диализатора. Для решения таких проблем были разработаны новые диализаторы с лучшими отсечками, с помощью этих новых диализаторов можно добиться лучшего очищения и большие объемы подмены. Эти новые диализаторы позволяют очищать молекулы среднего уровня и молекулы, связанные с белками, такие как медиаторы воспаления при сепсисе и иммуноглобулины с легкой цепью. Тем не менее, эти новые диализаторы вызывают большие потери белка.

Для решения этой проблемы были разработаны мембраны со средней отсечкой, обеспечивающие клиренс молекул от 15 000 до 40 000 Да с низкой потерей альбумина.

В последнее время наши знания об уремических токсинах значительно выросли, это увеличение знаний частично связано с созданием международных групп сотрудничества, таких как Европейская рабочая группа по уремическим токсинам (EuTOX), которая недавно описала более 130 уремических токсинов. Кроме того, метаболомика мочевины внесла важный вклад в описание метаболизма уремических токсинов в плазме. В одном исследовании метаболомика использовалась для оценки более 80 сеансов ГД, показывая важное описание метаболизма уремических токсинов.

Насколько нам известно, ни одно исследование никогда не оценивало использование мембран с отсечкой посередине на OL-HDF. Это исследование направлено на то, чтобы показать, что комбинация OL-HDF со средними отсечными мембранами может обеспечить более высокий клиренс молекул, связанных со средней частью, по сравнению с обычным OL-HDF, не влияя на нутритивный статус пациентов.

Дизайн исследования Это проспективное экспериментальное исследование, в которое будут включены 12 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение OL-HDF в отделении OL-HDF им. Игнасио Чавеса Национального института кардиологии.

Критерии включения:

• Возраст больше или равен 18 годам.
• Пациенты, которые получают OL-HDF три раза в неделю.
• Пациенты без остаточного уреза.
• Гемоглобин выше 7 г/л.
• Пациенты, которые могут заниматься спортом во время лечения.
• Пациенты должны подписать информированное согласие.

Критерий исключения:

• Возраст меньше загара 18.
• Наличие остаточного уреза.
• Hb менее 7 г/л.
• Пациенты, неспособные выполнять физические упражнения во время диализа.

Критерии исключения:

• Госпитализация по любой причине во время исследования.
• Пациенты, неспособные закончить сеанс диализа.

Методы:

Будут включены 12 пациентов, они будут разделены на 4 группы: высокопоточная ГД, расширенная ГД (HDx), OL-ГДФ и OL-ГДФ со средней отсечной мембраной. Все сеансы будут проводиться на 5008S CorDiax, поддерживающем HD и OL-HDF, мы будем использовать диализатор FX CorDiax 80 (эффективная площадь 1,8 м2) для OL-HDF и обычного HD и диализатор Theranova 400 (эффективная площадь 1,7 м2) для OL-HDF со средней изоляционной мембраной и HDx. Каждый пациент будет в каждой из 4 групп, и он получит 3 сеанса в каждой группе. Каждый сеанс будет иметь продолжительность 240 минут с Qb 300 мл/мин. Образцы крови будут браться на каждом сеансе в следующие моменты времени 5, 30, 60, 120, 180 и 240 минут, каждый образец крови будет состоять из 4-6 мл плазмы с ЭДТА; этот объем будет включать 0,5 мл для биобанка, кровь будет браться из артериального и венозного выхода, а образец диализата будет браться в каждый момент времени.

Образцы будут упакованы, охлаждены и отправлены в лабораторию Научно-исследовательского института почек для анализа метаболизма уремических токсинов, а также уремических молекул среднего уровня, таких как бета-2-микроглобулин, альбумин, витамин B12, миоглобин, цистатин С, азот мочевины и Мочевая кислота.

Каждый пациент будет проходить полную оценку питания перед первым сеансом и после третьего сеанса каждой модальности; оценка будет включать электрический биоимпеданс для определения ECW / TBW и фазового угла, динамометрию, план питания и оценку MIS (оценка воспаления при недоедании).

Статистический анализ:

Для статистического анализа будем использовать программу STATA 13.0. Количественные переменные будут проанализированы с помощью Shapiro-Wilk, Student T будет использоваться для групповых сравнений. Мы будем рассматривать значение p значимости менее 0,05.