A Hemodiafiltration Plus MCO-k hatása az urémiás toxinok eltávolítására

Bevezetés:

A Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) a krónikus vesebetegséget (CKD) úgy definiálja, mint a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) 60 ml/perc/1,72 alá csökkenését. m2SC, amely három hónapnál hosszabb időszakon keresztül strukturális vagy funkcionális rendellenességekkel jár. A CKD 5 szakaszba sorolható a GFR és az albuminuria alapján. Az 5. stádiumot tekintik a végstádiumnak, és más néven End Stage Renal Disease (ESRD), ebben a szakaszban általában a betegek valamilyen vesefunkció pótlást (RFR) igényelnek, különben a CKD a beteg halálát okozza.

Mexikóban a krónikus vesebetegség fő oka a 2-es típusú cukorbetegség (DM2), amelyet szorosan követ a szisztémás artériás magas vérnyomás (SAH). A 2012-es mexikói National Survey of Health and Nutrition (ENSANUT) szerint 6,4 millió felnőtt szenved DM2-ben. 22,4 millió SAH-ban szenvedő felnőtt. Mexikóban a jelenleg RFR-t kapó betegek prevalenciája nem ismert, de különböző források alapján becsléseink szerint 129 ezer beteg ESRD-s, és csak 60 ezren kapnak valamilyen RFR-terápiát.

Mexikóban (a Mexican Institute of Social Security által közzétett adatok alapján) a dializált betegek 41%-a hemodialízisben (HD) részesül. A HD-ben szenvedő ESRD-betegeknél nagyobb gyakorisággal fordulnak elő kardiovaszkuláris kimenetelek, amelyek jelentős hatással vannak a túlélésre. A kardiovaszkuláris kimenetelek növekedése azzal magyarázható, hogy ebben a populációban magas a 2-es típusú diabetes mellitus és a magas vérnyomás, valamint az urémiával összefüggő káros következmények, mint például a krónikus gyulladás és a csont-ásványi betegségek, az érmeszesedések.

Az urémiás toxinokat molekulatömegük szerint osztályozzák: alacsony tartományú molekulák (< 500 Da), közepes tartományú molekulák (500 Da - 60 kDa), vízoldható molekulák és fehérjéhez kötött molekulák.

A hagyományos hemodialízis elengedhetetlen az ESRD betegek kezelésében az urémiás toxinok szérumkoncentrációjának csökkentésével és a folyadéktúlterhelés korrigálásával. Ennek ellenére a HD szinte kizárólag az alacsony tartományú urémiás toxinokat távolítja el. A konvektív módszerek csökkenthetik a közepes molekulatömegű molekulákkal kapcsolatos szövődményeket.

Az On-Line Hemodiafiltration (OL-HDF) a konvekció és a diffúzió kombinációjának eredménye, ez a mód lehetővé teszi a közepes tartományú molekulák és a fehérjéhez kötött, jobb hemodinamikai toleranciával rendelkező molekulák jobb kitisztulását. Az ES-HOL vizsgálat kimutatta, hogy az OL-HDF szűrés utáni helyettesítése esetén alacsonyabb mortalitást mutatott a hagyományos HD-vel összehasonlítva.

A konvekció gyengén hatékony lehet, ha zavarok lépnek fel a véráramlásban, a dialízis ideje és a dializátor minősége alacsony. Az ilyen problémák megoldására újabb dializátorokat fejlesztettek ki jobb határértékekkel, ezzel az új dializátorral jobb tisztaság érhető el és nagyobb helyettesítési volumen. Ez az új dializátor lehetővé teszi a közepes tartományú és fehérjéhez kötött molekulák, például a szepszis gyulladásos mediátorainak és a könnyű láncú immunglobulinok eltávolítását. Ennek ellenére ezek az új dializátorok nagy fehérjeveszteséget okoznak.

Ennek a problémának a megoldására középső vágási membránokat fejlesztettek ki, amelyek 15 000 és 40 000 Da közötti molekulák kiürülését eredményezték alacsony albuminveszteséggel.

A közelmúltban az urémiás toxinokkal kapcsolatos ismereteink jelentősen megnőttek, az ismeretek növekedése részben annak köszönhető, hogy olyan nemzetközi együttműködési csoportokat hoztak létre, mint például az Európai Urémiás Toxin Munkacsoport (EuTOX), amely a közelmúltban több mint 130 urémiás toxint írt le. A karbamid metabolomika is jelentős mértékben hozzájárult az urémiás toxinok metabolizmusának leírásához a plazmában. Egy tanulmány metabolomikát használt több mint 80 HD munkamenet értékelésére, ami fontos leírást mutatott az urémiás toxinok metabolizmusáról.

Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem értékelte a középső levágási membránok használatát az OL-HDF-en. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy bemutassa, hogy az OL-HDF és a középső levágási membránok kombinációja a normál OL-HDF-hez képest nagyobb kiürülést érhet el a középső kötött molekulákból anélkül, hogy ez befolyásolná a betegek tápláltsági állapotát.

A vizsgálat terve Ez egy prospektív, kísérleti vizsgálat, amely 12 olyan ESRD-s beteget von be, akik OL-HDF kezelésben részesülnek az Országos Kardiológiai Intézet „Ignacio Chavez” OL-HDF osztályán.

Bevételi kritériumok:

• 18 év feletti életkor.
• Azok a betegek, akik hetente háromszor kapnak OL-HDF-et.
• Maradék urézissel nem rendelkező betegek.
• Hemoglobin meghaladja a 7 g/l-t.
• Olyan betegek, akik gyakorolhatnak a kezelés alatt.
• A betegeknek alá kell írniuk a tájékozott beleegyező nyilatkozatot.

Kizárási kritériumok:

• Kevesebb barnaság 18.
• Maradék urézis jelenléte.
• Hb kevesebb, mint 7 g/l.
• A dialízis során testmozgásra képtelen betegek.

Kizárási kritériumok:

• Bármilyen okból történő kórházi kezelés a vizsgálat során.
• Betegek, akik nem tudják befejezni a dialízis kezelést.

Mód:

12 beteg kerül be, akiket 4 csoportba osztanak: nagy fluxusú HD, kiterjesztett HD (HDx), OL-HDF és OL-HDF közepes levágású membránnal. Minden munkamenet egy 5008S CorDiax-ban történik, amely lehetővé teszi a HD-t és OL-HDF-et, az FX CorDiax 80 tárcsázót (effektív terület 1,8 m2) az OL-HDF-hez és a hagyományos HD-hez, valamint a Theranova 400 tárcsázót (effektív terület 1,7 m2) fogjuk végrehajtani. közepes levágási membránnal rendelkező OL-HDF-hez és HDx-hez. Minden beteg mind a 4 csoportba kerül, és mindegyik csoportban 3 kezelést kapnak. Minden munkamenet 240 percig tart, a Qb 300 ml/perc. Vérmintákat vesznek minden munkamenetben a következő időpontokban: 5, 30, 60, 120, 180 és 240 perc, minden vérminta 4-6 ml EDTA plazmából áll; ez a térfogat 0,5 ml-t tartalmazna a biobankoláshoz, vért vesznek az artériás és vénás kimenetből, és minden időpontban dializátummintát vesznek.

A mintákat becsomagoljuk, lehűtjük és elküldjük a Vesekutató Intézet Laboratóriumába urémiás toxinok metabolomikai elemzésére, valamint középkategóriás urémiás molekulákat, mint például béta 2 mikroglobulin, albumin, B12 vitamin, mioglobin, cisztatin C, karbamid nitrogén és Húgysav.

Minden betegnek teljes táplálkozási felmérést kell végeznie az első kezelés előtt, és a harmadik ülés után minden modalitás esetében; az értékelés magában foglalja az elektromos bioimpedanciát az ECW/TBW, valamint a fázisszög, a dinamometria, a táplálkozási terv és az MIS (alultápláltsági gyulladás pontszám) meghatározásához.

Statisztikai analízis:

A statisztikai elemzéshez a STATA 13.0 szoftvert használjuk. A kvantitatív változókat Shapiro-Wilkkel elemezzük, a Student T-t a csoportok összehasonlítására használjuk. 0,05-nél kisebb szignifikancia p-értéket veszünk figyelembe.