Effet de l'hémodiafiltration plus les MCO sur l'élimination des toxines urémiques

Introduction:

Le Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) définit l'insuffisance rénale chronique (IRC) comme une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) en dessous de 60 ml/min/1,72 m2SC, associé à des anomalies structurelles ou fonctionnelles dans une période supérieure à trois mois. L'IRC est classée en 5 stades basés sur le DFG et l'albuminurie. Le stade 5 est considéré comme le stade terminal, et il est également connu sous le nom d'insuffisance rénale terminale (ESRD), à ce stade, les patients ont généralement besoin d'une sorte de remplacement de la fonction rénale (RFR), sinon l'IRC entraînera la mort du patient.

Au Mexique, la principale cause d'IRC est le diabète sucré de type 2 (DM2), suivi de près par l'hypertension artérielle systémique (HSA), selon l'Enquête nationale sur la santé et la nutrition (ENSANUT) du Mexique de 2012, il y a 6,4 millions d'adultes atteints de DM2, et 22,4 millions d'adultes atteints d'HSA. Au Mexique, la prévalence des patients recevant actuellement une RFR est inconnue, mais sur la base de différentes sources, nous estimons que 129 000 patients souffrent d'IRT et que seulement 60 000 reçoivent une sorte de thérapie RFR.

Au Mexique (d'après les données publiées par l'Institut mexicain de la sécurité sociale), 41 % des patients dialysés sont sous hémodialyse (HD). Les patients ESRD sous HD ont une plus grande incidence de résultats cardiovasculaires qui ont un impact important sur la survie. Cette augmentation des résultats cardiovasculaires peut s'expliquer par la prévalence élevée dans cette population du diabète sucré de type 2 et de l'hypertension, ainsi que par les effets indésirables associés à l'urémie tels que l'inflammation chronique et les calcifications vasculaires liées aux maladies minérales osseuses.

Les toxines urémiques sont classées selon leur poids moléculaire en molécules de bas de gamme (< 500 Da), en molécules de milieu de gamme (500 Da - 60 kDa), en molécules hydrosolubles et en molécules liées aux protéines.

L'hémodialyse conventionnelle est essentielle pour le traitement des patients atteints d'IRT en réduisant la concentration sérique des toxines urémiques et en corrigeant la surcharge liquidienne. Néanmoins, HD élimine presque exclusivement les toxines urémiques de faible intensité. Les méthodes convectives pourraient réduire les complications associées aux molécules de poids moléculaire moyen.

L'hémodiafiltration en ligne (OL-HDF) est le résultat de la combinaison entre la convection et la diffusion, cette modalité permet une meilleure clairance des molécules de milieu de gamme, et des molécules liées aux protéines avec une meilleure tolérance hémodynamique. L'étude ES-HOL a montré que les patients OL-HDF avec substitution post-filtre avaient une mortalité plus faible par rapport à la HD conventionnelle.

La convection peut être peu efficace en cas de perturbations du flux sanguin, du temps de dialyse et d'une faible qualité du dialyseur. Pour résoudre ce type de problèmes, de nouveaux dialyseurs avec de meilleurs seuils ont été développés. Avec ces nouveaux dialyseurs, on peut obtenir une meilleure clairance et des volumes de substitution plus importants. Ces nouveaux dialyseurs permettent la clairance des molécules de milieu de gamme et liées aux protéines comme les médiateurs inflammatoires dans le sepsis et les immunoglobulines à chaîne légère. Néanmoins, ces nouveaux dialyseurs entraînent une forte perte de protéines.

Afin de résoudre ce problème, les membranes à coupure médiane ont été développées, obtenant une clairance des molécules entre 15 000 et 40 000 Da avec une faible perte d'albumine.

Récemment, nos connaissances sur les toxines urémiques ont considérablement augmenté, cette augmentation des connaissances est due en partie à la création de groupes de collaboration internationaux tels que le groupe de travail européen sur les toxines urémiques (EuTOX), qui a récemment décrit plus de 130 toxines urémiques. La métabolomique de l'urée a également apporté d'importantes contributions à la description du métabolisme des toxines urémiques dans le plasma. Une étude a utilisé la métabolomique pour évaluer plus de 80 séances HD, montrant une description importante du métabolisme des toxines urémiques.

A notre connaissance, aucune étude n'a jamais évalué l'utilisation de membranes à coupure moyenne sur OL-HDF. Cette étude vise à montrer que la combinaison d'OL-HDF avec des membranes à coupure médiane peut atteindre une clairance plus élevée des molécules à liaison médiane par rapport à l'OL-HDF ordinaire sans affecter l'état nutritionnel des patients.

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude expérimentale prospective qui inclura 12 patients atteints d'IRT qui reçoivent un traitement OL-HDF dans l'unité OL-HDF de l'Institut national de cardiologie "Ignacio Chavez".

Critère d'intégration:

• Âge supérieur ou égal à 18 ans.
• Les patients qui reçoivent OL-HDF trois fois par semaine.
• Patients sans urèse résiduelle.
• Hémoglobine supérieure à 7 g/L.
• Les patients qui peuvent faire de l'exercice pendant le traitement.
• Les patients doivent signer un consentement éclairé.

Critère d'exclusion:

• Âge moins de 18 ans.
• Présence d'urèse résiduelle.
• Hb inférieure à 7 g/L.
• Patients incapables de faire de l'exercice pendant la dialyse.

Critères d'élimination :

• Hospitalisation quelle qu'en soit la cause pendant l'étude.
• Patients incapables de terminer une séance de dialyse.

Méthodes :

12 patients seront inclus, ils seront répartis en 4 groupes : HD haut flux, HD étendu (HDx), OL-HDF, et OL-HDF à membrane à coupure moyenne. Toutes les sessions seront effectuées dans un CorDiax 5008S qui permet HD et OL-HDF, nous utiliserons un dializer FX CorDiax 80 (zone effective 1,8 m2) pour OL-HDF et HD conventionnelle, et le dializer Theranova 400 (zone effective 1,7 m2) pour OL-HDF avec membrane à coupure moyenne et HDx. Chaque patient sera dans chacun des 4 groupes et recevra 3 séances dans chaque groupe. Chaque séance aura une durée de 240 minutes avec un Qb de 300 mL/min. Des échantillons de sang seront prélevés à chaque session aux moments suivants 5, 30, 60, 120 180 et 240 minutes, chaque échantillon de sang sera composé de 4 à 6 ml de plasma EDTA ; ce volume comprendrait 0,5 ml pour la biobanque, le sang sera prélevé de la sortie artérielle et veineuse, et un échantillon de dialysat sera prélevé à chaque instant.

Les échantillons seront emballés, réfrigérés et envoyés au laboratoire de l'institut de recherche rénale, pour l'analyse métabolomique des toxines urémiques, ainsi que des molécules urémiques de milieu de gamme, telles que la mycroglobuline bêta 2, l'albumine, la vitamine B12, la myoglobine, la cystatine C, l'azote uréique et Acide urique.

Chaque patient aura une évaluation nutritionnelle complète avant la première séance et après la troisième séance de chaque modalité ; l'évaluation comprendra la bioimpédance électrique pour la détermination de l'ECW/TBW, et l'angle de phase, la dinamométrie, le plan nutritionnel et le score MIS (Malnutrition Inflammation Score).

Analyses statistiques:

Pour l'analyse statistique, nous utiliserons le logiciel STATA 13.0. Les variables quantitatives seront analysées avec Shapiro-Wilk, Student T sera utilisé pour les comparaisons de groupe. Nous considérerons une valeur p de signification inférieure à 0,05.