Současné integrované zesílení s volumetrickou obloukovou radioterapií u pacientů s rakovinou prsu (SIBART-BC)

Cíl Studovat cílovou dávku a OAR s SIB-IMRT u pacientek s karcinomem prsu.

Cíle: Studovat

1. Distribuce dávky, pokrytí cíle a homogenita dávky v nemocném prsu.
2. Dávka do OAR.
3. Akutní toxicity.
4. Kosmetický výsledek. Materiály a metody Pacienti: Do studie bude zahrnuto celkem 27 pacientů po BCS. Simulace 4D počítačovou tomografií a pořizování snímků: Všichni pacienti podstoupí standardní volné dýchání s virtuální CT simulací prsou v poloze na zádech na prsní desce nebo křídle s ipsilaterální paží abdukovanou nad hlavou. Druhé boční rameno zůstane na boku. Tři kožní značky budou umístěny spolu s referenčními značkami pod prsní záhyby pro reprodukovatelnost a lokalizaci lůžka nádoru. Snímky 4DCT se záznamem respiračních signálů budou pořízeny o tloušťce 3 mm pomocí 16 plátkového CT skeneru Brilliance 85 cm s otvorem (Philips medical system, Inc., Cleveland, OH, USA). Signály budou odeslány do skeneru k označení časového štítku na každém snímku CT. 4D software (GE Healthcare, Waukesha, WT, USA) roztřídí rekonstruovaný 4DCT obraz do deseti samostatných fází na základě těchto značek, přičemž 0 % odpovídá end-inhalation (CT0) a 50 % odpovídá end-exhalation CT50. Zkonstruované sady 4DCT budou přeneseny do systému plánování léčby zatmění (TPS), (Eclipse 10, Varian medical system, Palo alto, CA, USA) pro vymezení struktury. 10 až 90% fáze 4DCT snímků bude registrována na 50% fázových snímcích, které budou sloužit jako základní fázový snímek. Vymezení nádorové dutiny a konturování rizikových orgánů bude provedeno pomocí standardních pokynů RTOG pro konturování případů rakoviny prsu na CT fáze maximální intenzity (MIP). Nádorová dutina bude vytyčena pomocí chirurgických klipů (pokud je nasadí chirurg při lumpektomii), mamografických filmů a před operací provedeným klinickým vyšetřením k posouzení lokalizace nádoru v postiženém prsu. Jizva bude přiměřeně zakryta. Rizikovými orgány budou srdce, bilaterální plíce, kontralaterální prs, jícen, mícha, bilaterální hlavice humeru, levá přední sestupná (LAD) tepna a pravá koronární tepna. Konturovaný nemocný prs bude klinickým cílovým objemem (CTV). Bude přidána rezerva 5 mm pro chybu nastavení a pohyb pro plánovací objem prsu (PTV). Do dutiny bude přidán okraj 5 mm, aby se vytvořil PTV SIB.

Cílové pokrytí a homogenita dávky: cíl znamená lůžko nádoru, které bylo vytyčeno pomocí chirurgických klipů, mamografie a klinického vyšetření a anamnézy. Musí být dostatečně zakryta a dávka musí být homogenizována bez přítomnosti jakýchkoli studených míst nebo horkých míst. Kritéria pro zajištění vhodné distribuce dávky budou: PTV: D98 > 95 % a D2 < 107 %; PTV SIB: D98 > 95 % a D2 < 107 %. Dávka do OAR: OAR budou zahrnovat: srdce, ipsilaterální plíce, kontralaterální plíce, protilehlý prs, jícen, míchu a LAD. Dávková omezení se budou lišit od laterality onemocnění, protože umístění orgánů se liší.

Léčba: Pacienti budou léčeni dávkou 34 Gy/10#/2 týdny na PTV a 40 Gy/10#/2 Wk na PTV SIB pomocí IGRT pomocí techniky Rapid arc. Akutní toxicita bude hodnocena v době dokončení léčby a 1 měsíc a 3 měsíce po léčbě. Kosmetický výsledek bude hodnocen po 1, 3 a 6 měsících sledování.

Posouzení toxicity bude provedeno podle skóre RTOG a stupnice LENT SOMA Toxicita Stupeň 0 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Kůže Žádná změna oproti výchozí hodnotě Folikulární, slabý/matný erytém/ epilace/suchá deskvamace/snížené pocení Jemný nebo světlý erytém, skvrnité vlhké deskvamace/ střední edém Splývající, vlhká deskvamace kromě kožních záhybů, důlkový edém Ulcerace, krvácení, nekróza Podkožní tkáň Žádná Lehká indurace (fibróza) a ztráta podkožního tuku Střední fibróza, ale asymptomatická Lehká kontraktura pole <10 % lineární snížení Těžká indurace a ztráta podkožní tkáně Kontraktura pole >10% lineární měření Nekróza

Pigmentová změna:

0 = žádné

1 = přechodné, mírné 2 = trvalé, označené

Edém prsou:

0 = Žádné 1 = Asymptomatické 2 = Symptomatické 3 = Sekundární dysfunkce Kosmetické posouzení Výpočet velikosti vzorku

Účelem studie je vyřadit experimentální léčbu z další studie, pokud byla nedostatečně aktivní, a přijmout ji k dalšímu studiu, pokud byla aktivní. Studie je navržena jako studie fáze II s následujícími předpoklady:

• omezení nečinnosti je zvoleno rovné 11 %, přerušení činnosti rovné 36 %. Proto jsou zajímavé hypotézy H0: r ≤ 11 % proti HA: r ≥ 36 %, kde r je podíl pacientů s kožní toxicitou 2. stupně
• chybovost typu I (alfa, pravděpodobnost přijetí příliš toxické léčby, falešně pozitivní výsledek) je nastavena na 5 %
• chybovost typu II (beta, pravděpodobnost odmítnutí přijatelně toxické léčby, falešně negativní výsledek) je nastavena na 10 % - tj. síla je rovna 90 % Za těchto předpokladů návrh spočívá v léčbě 27 hodnotitelných pacientů a pokud má nejvýše 5 pacientů kožní toxicitu stupně 2, léčba je považována za přijatelnou (5/27=19 %)
• pokud má alespoň 6 pacientů kožní toxicitu stupně 2, léčba je považována za příliš toxickou (6/27=22 %)

Statistická analýza Hlavním cílem studie bude analýza dozimetrických parametrů a akutní radiační toxicity. Sekundárním koncovým bodem bude analýza kosmetického skóre a místní kontrola. Před léčbou a poté v pravidelném sledování studie se provede kožní, subkutánní a kosmetické hodnocení. Pro všechny proměnné budou získány popisné statistiky včetně průměru a směrodatné odchylky. p hodnoty <0,05 budou považovány za významné. Všechny testy by byly provedeny pomocí SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.12.0.