Boost integrato simultaneo con radioterapia ad arco volumetrico in pazienti con carcinoma mammario (SIBART-BC)

Scopo Studiare la dose al target e gli OAR con SIB-IMRT in pazienti con carcinoma mammario.

Obiettivi: Studiare

1. Distribuzione della dose, copertura target e omogeneità della dose nel seno malato.
2. Dose ai remi.
3. Tossicità acute.
4. Risultato estetico. Materiali e metodi Pazienti: nello studio saranno inclusi in totale 27 pazienti post BCS. Simulazione di tomografia computerizzata 4D e acquisizione di immagini: tutti i pazienti saranno sottoposti a respirazione libera standard con simulazione mammaria TC virtuale in posizione supina su una tavola pettorale o alare con il braccio omolaterale abdotto sopra la testa. L'altro braccio laterale sarà tenuto di lato. Tre marcature cutanee saranno posizionate insieme ai fiducial sotto le pieghe del seno per la riproducibilità e la localizzazione del letto tumorale. Le immagini 4DCT con registrazione dei segnali respiratori saranno acquisite con uno spessore di 3mm con uno scanner CT Brilliance 85cms bore 16 strati (Philips medical system, Inc., Cleveland, OH, USA). I segnali verranno inviati allo scanner per etichettare un tag temporale su ciascuna immagine CT. Il software 4D (GE Healthcare, Waukesha, WT, USA) ordinerà l'immagine 4DCT ricostruita in dieci fasi separate sulla base di questi tag, con lo 0% corrispondente alla fine dell'inalazione (CT0) e il 50% corrispondente alla fine dell'espirazione CT50. I set 4DCT costruiti saranno trasferiti al sistema di pianificazione del trattamento Eclipse (TPS), (Eclipse 10, Varian Medical System, Palo alto, CA, USA) per la delineazione della struttura. La fase dal 10 al 90% delle immagini 4DCT verrà registrata su immagini di fase al 50%, che serviranno come immagine di fase di base. La delineazione della cavità tumorale e il contorno degli organi a rischio saranno eseguiti utilizzando le linee guida RTOG standard per il contorno dei casi di carcinoma mammario sulla TC di fase di massima intensità (MIP). La cavità tumorale sarà delineata con l'ausilio di clip chirurgiche (se messe dal chirurgo durante la lumpectomia), film mammografici e dall'esame clinico eseguito prima dell'intervento chirurgico per valutare la posizione del tumore nel seno interessato. La cicatrice sarà adeguatamente coperta. Gli organi a rischio sagomati saranno cuore, polmoni bilaterali, mammella controlaterale, esofago, midollo spinale, testa dell'omero bilaterale, arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e arteria coronaria destra. Il contorno del seno malato sarà il volume obiettivo clinico (CTV). Verrà aggiunto un margine di 5 mm per l'errore di impostazione e il movimento per il volume del trattamento di pianificazione (PTV) del seno. Un margine di 5 mm verrà aggiunto alla cavità per formare PTV SIB.

Copertura del target e omogeneità della dose: il target implica il letto tumorale che è stato delineato con l'ausilio di clip chirurgiche, mammografia, esame clinico e anamnesi. Deve essere adeguatamente coperto e la dose deve essere omogeneizzata senza la presenza di punti freddi o punti caldi. I criteri per garantire un'appropriata distribuzione della dose saranno i seguenti: PTV: D98 > 95% e D2 < 107%; PTV SIB: D98 > 95% e D2 < 107%. Dose agli OAR: gli OAR includeranno: cuore, polmone omolaterale, polmone controlaterale, seno opposto, esofago, midollo spinale e LAD. I vincoli di dose saranno diversi rispetto alla lateralità della malattia poiché la posizione degli organi è diversa.

Trattamento: i pazienti saranno trattati con una dose di 34 Gy/10#/2 settimane al PTV e 40Gy/10#/2 settimane al PTV SIB con IGRT utilizzando la tecnica dell'arco rapido. Le tossicità acute saranno valutate al momento del completamento del trattamento ea 1 mese e 3 mesi dopo il trattamento. L'esito estetico sarà valutato a 1, 3 ea 6 mesi di follow-up.

La valutazione della tossicità verrà effettuata in base ai punteggi RTOG e alla scala LENT SOMA Tossicità Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Pelle Nessun cambiamento rispetto al basale Eritema follicolare, debole/ sordo/epilazione/desquamazione secca/ridotta sudorazione Eritema dolente o luminoso, desquamazione umida a chiazze/edema moderato Desquamazione confluente, umida diversa dalle pieghe cutanee, edema puntiforme Ulcerazione, emorragia, necrosi Tessuto sottocutaneo Nessuno Lieve indurimento (fibrosi) e perdita di grasso sottocutaneo Fibrosi moderata ma asintomatica Lieve contrattura di campo <10% di riduzione lineare Grave indurimento e perdita di tessuto sottocutaneo Contrattura di campo >10% misurazione lineare Necrosi

Cambiamento pigmentario:

0 = Nessuno

1 = Transitorio, lieve 2 = Permanente, marcato

Edema mammario:

0 = Nessuno 1 = Asintomatico 2 = Sintomatico 3 = Disfunzione secondaria Valutazione estetica Calcolo della dimensione del campione

Lo scopo della sperimentazione è rifiutare il trattamento sperimentale da ulteriori studi se fosse insufficientemente attivo e accettarlo per ulteriori studi se fosse attivo. Lo studio è concepito come uno studio di fase II con i seguenti presupposti:

• il cut-off di inattività è scelto pari all'11%, il cut-off di attività pari al 36%. Quindi le ipotesi di interesse sono H0: r ≤ 11% contro HA: r ≥ 36%, dove r è la proporzione di pazienti con tossicità cutanea di grado 2
• il tasso di errore di tipo I (alfa, probabilità di accettare un trattamento eccessivamente tossico, un risultato falso positivo) è fissato al 5%
• il tasso di errore di tipo II (beta, probabilità di rifiutare un trattamento accettabilemente tossico, un risultato falso negativo) è fissato al 10% - cioè, la potenza è pari al 90% Sotto queste ipotesi, il progetto consiste nel trattare 27 pazienti valutabili, e se al massimo 5 pazienti presentano tossicità cutanea di grado 2, il trattamento è considerato accettabile (5/27=19%)
• se almeno 6 pazienti presentano tossicità cutanea di grado 2, il trattamento è considerato troppo tossico (6/27=22%)

Analisi statistica L'obiettivo principale dello studio sarà l'analisi dei parametri dosimetrici e della tossicità acuta da radiazioni. L'endpoint secondario sarà l'analisi del punteggio cosmetico e il controllo locale. La valutazione della tossicità cutanea, sottocutanea e cosmetica verrà effettuata prima del trattamento e successivamente durante il regolare follow-up dello studio. Per tutte le variabili saranno ottenute statistiche descrittive comprese la media e la deviazione standard. i valori di p <0,05 saranno considerati significativi. Tutti i test verrebbero eseguiti utilizzando SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.12.0.