Boost integrado simultáneo con radioterapia de arco volumétrico en pacientes con cáncer de mama (SIBART-BC)

Objetivo Estudiar la dosis al objetivo y los OAR con SIB-IMRT en pacientes con cáncer de mama.

Objetivos: Estudiar

1. Distribución de dosis, cobertura objetivo y homogeneidad de dosis en la mama enferma.
2. Dosis a los OARs.
3. Toxicidades agudas.
4. Resultado cosmético. Materiales y métodos Pacientes: Se incluirán en el estudio un total de 27 pacientes post BCS. Simulación de tomografía computarizada 4D y adquisición de imágenes: todas las pacientes se someterán a una respiración libre estándar con simulación de mama por TC virtual en posición supina en una tabla de mama o tabla de ala con el brazo ipsilateral abducido por encima de la cabeza. El otro brazo lateral se mantendrá de lado. Se colocarán tres marcas en la piel junto con los fiduciales debajo de los pliegues mamarios para la reproducibilidad y la localización del lecho tumoral. Las imágenes 4DCT con registro de las señales respiratorias se adquirirán con un grosor de 3 mm con un escáner de TC de 16 cortes Brilliance de 85 cm de diámetro (Philips medical system, Inc., Cleveland, OH, EE. UU.). Las señales se enviarán al escáner para etiquetar una etiqueta de tiempo en cada imagen CT. El software 4D (GE Healthcare, Waukesha, WT, EE. UU.) clasificará la imagen 4DCT reconstruida en diez fases separadas sobre la base de estas etiquetas, con un 0 % correspondiente a la inhalación final (CT0) y un 50 % correspondiente a la exhalación final CT50. Los conjuntos 4DCT construidos se transferirán al sistema de planificación de tratamiento (TPS) de eclipse (Eclipse 10, sistema médico Varian, Palo alto, CA, EE. UU.) para la delineación de la estructura. La fase del 10 al 90 % de las imágenes 4DCT se registrará en imágenes de fase del 50 %, que servirán como imagen de fase básica. La delineación de la cavidad del tumor y el contorno de los órganos en riesgo se realizará utilizando las pautas estándar de RTOG para contornear los casos de cáncer de mama en la TC de fase de máxima intensidad (MIP). La cavidad del tumor se delineará con la ayuda de clips quirúrgicos (si los colocó el cirujano durante la lumpectomía), películas de mamografía y el examen clínico realizado antes de la cirugía para evaluar la ubicación del tumor en el seno afectado. La cicatriz quedará adecuadamente cubierta. Los órganos en riesgo contorneados serán el corazón, los pulmones bilaterales, la mama contralateral, el esófago, la médula espinal, la cabeza del húmero bilateral, la arteria descendente anterior izquierda (LAD) y la arteria coronaria derecha. El contorno de la mama enferma será el volumen objetivo clínico (CTV). Se agregará un margen de 5 mm para el error de configuración y el movimiento de la mama del volumen de tratamiento planificado (PTV). Se agregará un margen de 5 mm a la cavidad para formar PTV SIB.

Cobertura del objetivo y homogeneidad de la dosis: el objetivo implica el lecho tumoral que se ha delimitado con la ayuda de clips quirúrgicos, mamografía y examen clínico e historial. Debe taparse adecuadamente y homogeneizarse la dosis sin que exista ningún punto frío o punto caliente. Los criterios para asegurar la adecuada distribución de la dosis serán: PTV: D98 > 95% y D2 < 107%; PTV SIB: D98 > 95% y D2 < 107%. Dosis a los OAR: Los OAR incluirán: corazón, pulmón ipsilateral, pulmón contralateral, mama opuesta, esófago, médula espinal y LAD. Las restricciones de dosis serán diferentes a la lateralidad de la enfermedad ya que la ubicación de los órganos difiere.

Tratamiento: Los pacientes serán tratados con una dosis de 34 Gy/10#/2wk al PTV y 40Gy/10#/2 Wk al PTV SIB con IGRT utilizando la técnica Rapid arc. Las toxicidades agudas se evaluarán en el momento de la finalización del tratamiento y al mes y 3 meses después del tratamiento. El resultado cosmético se evaluará a los 1, 3 y 6 meses de seguimiento.

La evaluación de la toxicidad se realizará según las puntuaciones RTOG y la escala LENT SOMA Toxicidad Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Piel Sin cambios con respecto al valor inicial Eritema folicular, tenue/ sordo/ depilación/ descamación seca/ disminución de la sudoración Eritema sensible o brillante, descamación húmeda en parches/ edema moderado Descamación húmeda confluente distinta de los pliegues de la piel, edema con fóvea Ulceración, hemorragia, necrosis Tejido subcutáneo Ninguna Induración leve (fibrosis) y pérdida de grasa subcutánea Fibrosis moderada pero asintomática Contractura leve del campo <10% de reducción lineal Induración severa y pérdida del tejido subcutáneo Contractura del campo >10% medición lineal Necrosis

Cambio pigmentario:

0 = Ninguno

1 = Transitorio , leve 2 = Permanente , marcado

Edema mamario:

0 = Ninguno 1 = Asintomático 2 = Sintomático 3 = Disfunción secundaria Evaluación estética Cálculo del tamaño de la muestra

El propósito del ensayo es rechazar el tratamiento experimental de un estudio adicional si no fue lo suficientemente activo, y aceptarlo para un estudio adicional si fue activo. El estudio está diseñado como un ensayo de fase II con las siguientes suposiciones:

• se elige el corte de inactividad igual al 11%, el corte de actividad igual al 36%. De ahí que las hipótesis de interés sean H0: r ≤ 11% frente a HA: r ≥ 36%, donde r es la proporción de pacientes con toxicidad cutánea grado 2
• la tasa de error tipo I (alfa, probabilidad de aceptar un tratamiento demasiado tóxico, un resultado falso positivo) se establece en 5%
• la tasa de error tipo II (beta, probabilidad de rechazar un tratamiento aceptablemente tóxico, un resultado falso negativo) se establece en 10%, es decir, el poder es igual al 90% Bajo estos supuestos, el diseño consiste en tratar a 27 pacientes evaluables, y si como máximo 5 pacientes tienen toxicidad cutánea grado 2, el tratamiento se considera aceptable (5/27=19%)
• si al menos 6 pacientes tienen toxicidad cutánea grado 2, el tratamiento se considera demasiado tóxico (6/27=22%)

Análisis estadístico El punto final principal del estudio será un análisis de los parámetros dosimétricos y las toxicidades agudas de la radiación. El punto final secundario será el análisis de puntaje cosmético y el control local. La evaluación de la toxicidad cutánea, subcutánea y cosmética se realizará antes del tratamiento y luego en el seguimiento regular del estudio. Se obtendrán estadísticas descriptivas que incluyan la media y la desviación estándar para todas las variables. Se tomarán como significativos valores de p < 0,05. Todas las pruebas se realizarían utilizando SPSS (paquete estadístico para las ciencias sociales) v.12.0.