Reforço integrado simultâneo com radioterapia de arco volumétrico em pacientes com câncer de mama (SIBART-BC)

Objetivo Estudar a dose para o alvo e os OARs com SIB-IMRT em pacientes com câncer de mama.

Objetivos: Estudar

1. Distribuição de dose, cobertura alvo e homogeneidade de dose na mama doente.
2. Dose para os OARs.
3. Toxicidades agudas.
4. Resultado cosmético. Materiais e métodos Pacientes: No total, 27 pacientes pós-BCS serão incluídos no estudo. Simulação de tomografia computadorizada 4D e aquisição de imagem: Todos os pacientes serão submetidos a uma respiração livre padrão com simulação virtual de mama por TC em posição supina em uma prancha de peito ou prancha de asa com o braço ipsilateral abduzido acima da cabeça. O outro braço lateral será mantido de lado. Três marcações de pele serão colocadas juntamente com os fiduciais abaixo das dobras mamárias para reprodutibilidade e localização do leito tumoral. As imagens 4DCT com registro dos sinais respiratórios serão adquiridas com espessura de 3mm com tomógrafo de 16 cortes Brilliance 85cms bore (Philips medical system, Inc., Cleveland, OH, EUA). Os sinais serão enviados ao scanner para rotular uma marca de tempo em cada imagem de TC. O software 4D (GE Healthcare, Waukesha, WT, EUA) classificará a imagem 4DCT reconstruída em dez fases separadas com base nessas tags, com 0% correspondendo à inalação final (CT0) e 50% correspondendo à exalação final CT50. Os conjuntos 4DCT construídos serão transferidos para o sistema de planejamento de tratamento Eclipse (TPS), (Eclipse 10, Varian medical system, Palo alto, CA, EUA) para delineamento da estrutura. A fase de 10 a 90% das imagens 4DCT será registrada em imagens de fase de 50%, que servirão como imagem de fase básica. O delineamento da cavidade tumoral e o contorno dos órgãos em risco serão feitos usando as diretrizes padrão do RTOG para contorno de casos de câncer de mama na TC de fase de intensidade máxima (MIP). A cavidade tumoral será delineada com o auxílio de clipes cirúrgicos (se colocados pelo cirurgião durante a tumorectomia), filmes de mamografia e pelo exame clínico feito antes da cirurgia para avaliar a localização do tumor na mama afetada. A cicatriz ficará adequadamente coberta. Os órgãos em risco contornados serão coração, pulmões bilaterais, mama contralateral, esôfago, medula espinhal, cabeça do úmero bilateral, artéria descendente anterior esquerda (LAD) e artéria coronária direita. O contorno da mama doente será o volume alvo clínico (CTV). Uma margem de 5 mm será adicionada para erro de configuração e movimento para a mama de volume de tratamento de planejamento (PTV). Uma margem de 5 mm será adicionada à cavidade para formar o PTV SIB.

Cobertura do alvo e homogeneidade da dose: o alvo implica o leito tumoral que foi delineado com auxílio de clipes cirúrgicos, mamografia e exame clínico e histórico. Deve ser coberto adequadamente e a dose deve ser homogeneizada sem a presença de qualquer ponto frio ou ponto quente. Os critérios para garantir a distribuição adequada da dose serão: PTV: D98 > 95% e D2 < 107%; PTV SIB: D98 > 95% e D2 < 107%. Dose para os OARs: Os OARs incluirão: coração, pulmão ipsilateral, pulmão contralateral, mama oposta, esôfago, medula espinhal e LAD. As restrições de dose serão diferentes da lateralidade da doença, uma vez que a localização dos órgãos é diferente.

Tratamento: Os pacientes serão tratados com uma dose de 34 Gy/10#/2sem para o PTV e 40Gy/10#/2 sem. para o PTV SIB com IGRT usando a técnica de arco rápido. As toxicidades agudas serão avaliadas no momento da conclusão do tratamento e 1 mês e 3 meses após o tratamento. O resultado cosmético será avaliado em 1, 3 e 6 meses de acompanhamento.

A avaliação da toxicidade será feita de acordo com os escores RTOG e a escala LENT SOMA Toxicidade Grau0 Grau1 Grau2 Grau3 Grau4 Pele Nenhuma alteração em relação à linha de base Folicular, fraco/esmago eritema/depilação/descamação seca/diminuição da sudorese Sensibilidade ou eritema brilhante, descamação úmida irregular/edema moderado Confluente, descamação úmida diferente de dobras cutâneas, edema depressível Ulceração, hemorragia, necrose Tecido subcutâneo Nenhum Endurecimento leve (fibrose) e perda de gordura subcutânea Fibrose moderada, mas assintomática Contratura de campo leve <10% redução linear Endurecimento grave e perda de tecido subcutâneo Contratura de campo >10% de necrose de medição linear

Alteração pigmentar:

0 = Nenhum

1 = Transitório, leve 2 = Permanente, marcado

Edema mamário:

0 = Nenhum 1 = Assintomático 2 = Sintomático 3 = Disfunção secundária Avaliação cosmética Cálculo do tamanho da amostra

O propósito do ensaio é rejeitar o tratamento experimental de um estudo mais aprofundado se for insuficientemente ativo e aceitá-lo para um estudo mais aprofundado se for ativo. O estudo foi concebido como um ensaio de fase II com os seguintes pressupostos:

• o corte de inatividade é escolhido igual a 11%, o corte de atividade igual a 36%. Portanto, as hipóteses de interesse são H0: r ≤ 11% contra HA: r ≥ 36%, onde r é a proporção de pacientes com toxicidade cutânea grau 2
• a taxa de erro tipo I (alfa, probabilidade de aceitar um tratamento excessivamente tóxico, um resultado falso positivo) é definida como 5%
• a taxa de erro tipo II (beta, probabilidade de rejeitar um tratamento tóxico aceitável, um resultado falso negativo) é definida como 10% - ou seja, o poder é igual a 90%. se no máximo 5 pacientes apresentarem toxicidade cutânea grau 2, o tratamento é considerado aceitável (5/27=19%)
• se pelo menos 6 pacientes apresentarem toxicidade cutânea grau 2, o tratamento é considerado muito tóxico (6/27=22%)

Análise estatística O principal ponto final do estudo será uma análise dos parâmetros dosimétricos e toxicidades de radiação aguda. O ponto final secundário será a análise de pontuação cosmética e o controle local. Toxicidade cutânea, subcutânea e avaliação cosmética serão feitas antes do tratamento e depois no acompanhamento regular do estudo. Estatísticas descritivas incluindo média e desvio padrão serão obtidas para todas as variáveis. Valores de p <0,05 serão considerados significativos. Todos os testes seriam realizados usando SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.12.0.