Boost intégré simultané avec la radiothérapie volumétrique à l'arc chez les patientes atteintes d'un cancer du sein (SIBART-BC)

Objectif Étudier la dose à la cible et les OAR avec SIB-IMRT chez des patientes atteintes d'un cancer du sein.

Objectifs : Étudier

1. Distribution de dose, couverture cible et homogénéité de dose dans le sein malade.
2. Dosage aux OAR.
3. Toxicités aiguës.
4. Résultat cosmétique. Matériels et méthodes Patients : Au total, 27 patients post-BCS seront inclus dans l'étude. Simulation de tomodensitométrie 4D et acquisition d'images : toutes les patientes subiront une respiration libre standard avec simulation virtuelle du sein par tomodensitométrie en position couchée sur une planche de poitrine ou une planche d'aile avec le bras ipsilatéral en abduction au-dessus de la tête. L'autre bras latéral sera gardé sur le côté. Trois marques cutanées seront placées avec les repères sous les plis mammaires pour la reproductibilité et la localisation du lit tumoral. Les images 4DCT avec enregistrement des signaux respiratoires seront acquises avec une épaisseur de 3 mm avec un scanner CT Brilliance 85 cm à 16 tranches (Philips medical system, Inc., Cleveland, OH, USA). Les signaux seront envoyés au scanner pour étiqueter une étiquette de temps sur chaque image CT. Le logiciel 4D (GE Healthcare, Waukesha, WT, USA) triera l'image 4DCT reconstruite en dix phases distinctes sur la base de ces balises, 0 % correspondant à la fin d'inspiration (CT0) et 50 % correspondant à la fin d'expiration CT50. Les ensembles 4DCT construits seront transférés au système de planification de traitement eclipse (TPS), (Eclipse 10, Varian medical system, Palo alto, CA, USA) pour la délimitation de la structure. La phase de 10 à 90 % des images 4DCT sera enregistrée sur des images de phase à 50 %, qui serviront d'image de phase de base. La délimitation de la cavité tumorale et le contour des organes à risque seront effectués en utilisant les directives standard du RTOG pour le contour des cas de cancer du sein sur la tomodensitométrie en phase d'intensité maximale (MIP). La cavité tumorale sera délimitée à l'aide de clips chirurgicaux (si mis par le chirurgien lors de la tumorectomie), de films de mammographie et par l'examen clinique effectué avant la chirurgie pour évaluer l'emplacement de la tumeur dans le sein affecté. La cicatrice sera suffisamment couverte. Les organes à risque profilés seront le cœur, les poumons bilatéraux, le sein controlatéral, l'œsophage, la moelle épinière, la tête bilatérale de l'humérus, l'artère descendante antérieure gauche (LAD) et l'artère coronaire droite. Le contour du sein malade sera le volume cible clinique (CTV). Une marge de 5 mm sera ajoutée pour les erreurs de configuration et de mouvement pour le volume de traitement de planification (PTV) du sein. Une marge de 5 mm sera ajoutée à la cavité pour former le PTV SIB.

Couverture cible et homogénéité de la dose : la cible implique le lit tumoral qui a été délimité à l'aide de clips chirurgicaux, d'une mammographie, d'un examen clinique et de l'anamnèse. Il doit être recouvert de manière adéquate et la dose doit être homogénéisée sans la présence de point froid ou de point chaud. Les critères pour assurer une distribution de dose appropriée seront les suivants : PTV : D98 > 95 % et D2 < 107 % ; PTV SIB : D98 > 95 % et D2 < 107 %. Dose aux OAR : les OAR comprendront : le cœur, le poumon ipsilatéral, le poumon controlatéral, le sein opposé, l'œsophage, la moelle épinière et le LAD. Les contraintes de dose seront différentes de la latéralité de la maladie puisque la localisation des organes diffère.

Traitement : les patients seront traités avec une dose de 34 Gy/10 #/2 semaines au PTV et de 40 Gy/10 #/2 semaines au PTV SIB avec IGRT en utilisant la technique de l'arc rapide. Les toxicités aiguës seront évaluées au moment de la fin du traitement et à 1 mois et 3 mois après le traitement. Le résultat cosmétique sera évalué à 1, 3 et à 6 mois de suivi.

L'évaluation de la toxicité sera effectuée selon les scores RTOG et l'échelle LENT SOMA. Desquamation humide confluente autre que les plis cutanés, œdème prenant le godet Ulcération, hémorragie, nécrose Tissu sous-cutané Aucun Légère induration (fibrose) et perte de graisse sous-cutanée Fibrose modérée mais asymptomatique Légère contracture du champ < 10 % de réduction linéaire Induration sévère et perte de tissu sous-cutané Contracture du champ >10% mesure linéaire Nécrose

Changement pigmentaire :

0 = Aucun

1 = Transitoire , légère 2 = Permanente , marquée

Œdème mammaire :

0 = Aucun 1 = Asymptomatique 2 = Symptomatique 3 = Dysfonctionnement secondaire Évaluation esthétique Calcul de la taille de l'échantillon

Le but de l'essai est de rejeter le traitement expérimental d'une étude ultérieure s'il était insuffisamment actif, et de l'accepter pour une étude ultérieure s'il était actif. L'étude est conçue comme un essai de phase II avec les hypothèses suivantes :

• le seuil d'inactivité est choisi égal à 11%, le seuil d'activité égal à 36%. Ainsi les hypothèses d'intérêt sont H0 : r ≤ 11 % contre HA : r ≥ 36 %, où r est la proportion de patients présentant une toxicité cutanée de grade 2
• le taux d'erreur de type I (alpha, probabilité d'accepter un traitement trop toxique, résultat faussement positif) est fixé à 5%
• le taux d'erreur de type II (bêta, probabilité de rejet d'un traitement toxique acceptable, résultat faux négatif) est fixé à 10% - soit la puissance est égale à 90% Sous ces hypothèses, le design consiste à traiter 27 patients évaluables, et si au plus 5 patients ont une toxicité cutanée de grade 2, le traitement est considéré comme acceptable (5/27=19%)
• si au moins 6 patients ont une toxicité cutanée de grade 2, le traitement est considéré comme trop toxique (6/27=22%)

Analyse statistique Le point final principal de l'étude sera une analyse des paramètres dosimétriques et des toxicités aiguës des rayonnements. Le point final secondaire sera l'analyse des scores cosmétiques et le contrôle local. Une évaluation de la toxicité cutanée, sous-cutanée et cosmétique sera effectuée avant le traitement, puis lors du suivi régulier de l'étude. Des statistiques descriptives comprenant la moyenne et l'écart type seront obtenues pour toutes les variables. Les valeurs de p <0,05 seront considérées comme significatives. Tous les tests seraient effectués à l'aide de SPSS (Progiciel statistique pour les sciences sociales) v.12.0.