Okultní pneumotorax u pacientů s tupým nebo penetrujícím traumatem

Poranění hrudníku jsou po srdečních chorobách a malignitách třetí nejčastější příčinou morbidity/úmrtnosti a hospitalizace související s traumatem. Nejméně 25 % tupých traumatických úmrtí je přímým důsledkem poranění hrudníku. Navíc zlomenina žebra a pneumotorax jsou prvními dvěma nejčastějšími tupými poraněními hrudníku.

Pneumotorax (PTX) je běžná život ohrožující komplikace a často se vyskytuje u pacientů, kteří byli přijati na oddělení urgentního příjmu (ED) a jednotky intenzivní péče (JIP). Některé traumatické PTX jsou klinicky a radiologicky němé, nebyly identifikovány během počátečního hodnocení a nemohou být viditelné na rentgenu hrudníku vleže (CXR), ale později diagnostikovány pomocí počítačové tomografie (CT). Tento typ PTX se nazývá okultní pneumotorax (OPTX) a byl nalezen u 30–55 % případů poranění hrudníku. Klinická diagnóza PTX je nesprávná přibližně ve 30 % všech traumatických případů. Kromě toho bylo uvedeno, že PTX má potenciál zvýšit míru úmrtnosti u pacientů s traumatem, pokud není rychle zvládnuta.

Na druhou stranu malý nebo střední nedetekovaný PTX obvykle není život ohrožující. Nicméně zpoždění v diagnóze a léčbě může vést k rychlé progresi OPTX do tenzního PTX a vést k těžké dušnosti a dokonce smrti. Včasná detekce je proto zásadní a může ovlivnit hodnocení a léčbu PTX a pravděpodobně může být život zachraňující akcí.

Počáteční diagnostický screeningový test PTX je obvykle CXR. Studie však uvádějí, že CXR je necitlivý a nespolehlivý test. Když je rentgen hrudníku pacienta pořízen v poloze na zádech, i když jsou přítomny všechny symptomy související s pneumotoraxem (protože vzduch se nenachází v apikální plicní oblasti), nemusí být obraz konzistentní s PTX . Z tohoto důvodu, ačkoli se CXR obvykle používá u mnoha poranění hrudníku jako screeningový test, může chybět při diagnostice některých poranění hrudníku, včetně zlomenin žeber, plicních kontuzí a OPTX.

Na druhé straně se role CT při hodnocení poranění hrudníku značně rozšířila při léčbě tupých i penetrujících traumat. Rostoucí používání CT při hodnocení a léčbě pacientů s traumatem hrudníku vedlo ke správné a citlivé identifikaci nedetekovaných poranění, včetně OPTX.

Existují omezené, ale protichůdné údaje o ideálním typu léčby OPTX u tupého traumatu. Někteří lékaři preferují zavedení trubicové torakostomie (TT) u všech pacientů s OPTX, zatímco jiní upřednostňují pečlivé pozorování bez hrudní drenáže. Lékaři, kteří preferují vložení TT, tvrdí, že neléčený OPTX se může rychle vyvinout v tenzní PTX s katastrofálními následky. Ti, kteří upřednostňují pozorné pozorování bez TT, však tvrdí, že pacienti by neměli být podrobováni zbytečným invazivním procesům.

Cílem této studie bylo identifikovat výskyt OPTX u pacientů s tupým nebo penetrujícím traumatem.

Tato studie je retrospektivní analýzou dat traumatologického registru v jediném centru (oddělení pohotovosti Výcvikové a výzkumné nemocnice v Ankaře). Do studie byli zahrnuti všichni po sobě jdoucí účastníci starší 16 let, kteří byli přijati na ED mezi 1. lednem 2008 a 31. prosincem 2010 kvůli multitraumatu, byli konzultováni hrudním chirurgem a podstoupili CXR i CT. Byly přezkoumány soubory 615 pacientů, kteří byli přijati na ED s traumatem hrudníku (2008; n=187, 2009; n=168 a 2010; n=260). Pacienti, kteří neměli současně CXR+CT nebo žádnou patologii na jejich CT, byli vyloučeni (n=458). Vyloučeni byli také pacienti, kteří nebyli odesláni k hrudnímu chirurgovi a ti, kteří byli odesláni do jiné nemocnice (n=52). Byla analyzována data pro zbývajících 105 pacientů. CT interpretace byla považována za zlatý standard pro diagnostiku PTX. V elektronických zdravotních záznamech byly následně vyhledány charakteristiky pacienta (věk a pohlaví), typy traumat (tupé nebo penetrující), doprovodná traumata (nitrocerebrální a nitrobřišní systém), etiologie poranění hrudníku (dopravní nehody, pády, jiné), a výsledky CXR a CT. Dále byly zaznamenány typy intervencí (zavedení torakostomické trubice, torakocentéza, žádná intervence) během rané fáze léčby. Všechny rentgenové snímky hrudníku byly provedeny v poloze na zádech na základě traumatologického protokolu nemocnice. Případy vynechané pomocí CXR, ale identifikované v CT byly definovány jako OPTX. Pomocí webového apletu Java vyvinutého Russem Lenthem (https://homepage.divms.uiowa.edu/~rlenth/Power/), byl proveden post hoc výpočet velikosti vzorku na základě 7% očekávané prevalence OPTX. Vzhledem k nekonečné populaci a meze chyby 5 % je k odhadu OPTX ve studované populaci vyžadován vzorek o velikosti 100 případů s intervalem spolehlivosti 95 %. Statistická analýza byla provedena pomocí Statistical Package for the Social Sciences verze 22 (SPSS, IBM, Armonk, NY, USA). Pro popisnou statistiku byly uvedeny 'číslo (n), 'procento (%), 'průměr' a 'směrodatná odchylka (SD)'. Pearson Chi-Square nebo Fisherovy exaktní testy používané k porovnání kategorických dat. Věk mezi skupinami byl analyzován pomocí Mann-Whitney U testu. Pro kontrolu nezávislých faktorů ovlivňujících přítomnost OPTX byla použita logistická regresní analýza. Výsledky byly vyhodnoceny s intervalem spolehlivosti 95 % a hladina významnosti p byla stanovena na