Utajona odma opłucnowa u pacjentów z tępym lub penetrującym urazem

Urazy klatki piersiowej są trzecią najczęstszą przyczyną zachorowalności/śmiertelności i hospitalizacji związanych z urazami, po chorobach serca i nowotworach złośliwych. Co najmniej 25% tępych traumatycznych zgonów jest bezpośrednią konsekwencją urazu klatki piersiowej. Ponadto złamanie żeber i odma opłucnowa to odpowiednio dwa pierwsze najczęstsze tępe urazy klatki piersiowej.

Odma opłucnowa (PTX) jest częstym, zagrażającym życiu powikłaniem, często obserwowanym u pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy (SOR) i oddziały intensywnej terapii (OIOM). Niektóre traumatyczne PTX są nieme klinicznie i radiologicznie, nie zostały zidentyfikowane podczas wstępnej oceny i nie mogą być widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej w pozycji leżącej (CXR), ale są później diagnozowane za pomocą tomografii komputerowej (CT). Ten typ PTX nazywany jest okultystyczną odmą opłucnową (OPTX) i został znaleziony w 30-55% przypadków urazów klatki piersiowej. Rozpoznanie kliniczne PTX jest błędne w około 30% przypadków traumatycznych. Poza tym stwierdzono, że PTX może potencjalnie zwiększyć śmiertelność u pacjentów po urazach, jeśli nie zostanie szybko leczony.

Z drugiej strony mały lub średni niewykryty PTX zwykle nie zagraża życiu. Jednak opóźnienia w rozpoznaniu i leczeniu mogą spowodować szybką progresję OPTX do prężnej PTX i prowadzić do ciężkiej duszności, a nawet śmierci. Dlatego wczesne wykrycie ma kluczowe znaczenie i może wpływać na ocenę i postępowanie w przypadku PTX oraz prawdopodobnie być działaniem ratującym życie.

Wstępnym diagnostycznym testem przesiewowym PTX jest zwykle CXR. Jednak badania wykazały, że CXR jest testem nieczułym i niewiarygodnym. Gdy zdjęcie RTG klatki piersiowej pacjenta jest wykonane w pozycji leżącej, nawet jeśli występują wszystkie objawy związane z odmą opłucnową (ponieważ powietrze nie znajduje się w okolicy wierzchołka płuca), obraz może nie być zgodny z PTX . Z tego powodu, chociaż CXR jest zwykle stosowany w wielu urazach klatki piersiowej jako test przesiewowy, może pomijać diagnozę niektórych urazów klatki piersiowej, w tym złamań żeber, stłuczeń płuc i OPTX.

Z drugiej strony, rola tomografii komputerowej w ocenie urazów klatki piersiowej znacznie się rozszerzyła w leczeniu zarówno urazów tępych, jak i penetrujących. Coraz częstsze stosowanie tomografii komputerowej w ocenie i leczeniu pacjentów z urazami klatki piersiowej doprowadziło do prawidłowej i czułej identyfikacji niewykrytych urazów, w tym OPTX.

Istnieją ograniczone, ale sprzeczne dane na temat idealnego sposobu leczenia OPTX w przypadku tępego urazu. Niektórzy lekarze preferują założenie rurki torakostomijnej (TT) u wszystkich pacjentów z OPTX, podczas gdy inni preferują ścisłą obserwację bez drenażu klatki piersiowej. Lekarze, którzy wolą wstawić TT, twierdzą, że nieleczona OPTX może szybko przekształcić się w napięciową PTX z katastrofalnymi konsekwencjami. Jednak zwolennicy ścisłej obserwacji bez TT twierdzą, że pacjentów nie należy poddawać niepotrzebnym zabiegom inwazyjnym.

Badanie to miało na celu określenie częstości występowania OPTX u pacjentów z urazami tępymi lub penetrującymi.

Niniejsze badanie jest jednoośrodkową (Oddział Ratunkowy Szpitala Szkoleniowo-Badawczego w Ankarze) retrospektywną analizą danych z rejestru urazów. Do badania włączono wszystkich kolejnych uczestników w wieku powyżej 16 lat, którzy zostali przyjęci na SOR w okresie od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2010 z powodu urazu wielonarządowego, konsultowani przez torakochirurga oraz poddani zarówno CXR, jak i tomografii komputerowej. Dokonano przeglądu akt 615 pacjentów przyjętych na SOR z urazem klatki piersiowej (2008; n=187, 2009; n=168 i 2010; n=260). Wykluczono pacjentów, którzy nie mieli jednocześnie CXR+CT lub patologii w CT (n=458). Wykluczono również pacjentów, którzy nie zostali skierowani do chirurga klatki piersiowej, a skierowani do innego szpitala (n=52). Przeanalizowano dane dla pozostałych 105 pacjentów. Interpretację CT uznano za złoty standard w diagnostyce PTX. Następnie przeszukano elektroniczną dokumentację medyczną pod kątem charakterystyki pacjenta (wiek i płeć), rodzaju urazu (tępy lub penetrujący), urazów towarzyszących (układ śródmózgowy i wewnątrzbrzuszny), etiologii urazu klatki piersiowej (wypadki komunikacyjne, upadki, inne), oraz wyniki CXR i CT. Dodatkowo zarejestrowano rodzaje interwencji (założenie rurki do torakostomii, torakocenteza, brak interwencji) we wczesnej fazie postępowania. Wszystkie zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykonano w pozycji leżącej na plecach w oparciu o szpitalny protokół urazowy. Przypadki pominięte przez CXR, ale zidentyfikowane w CT zostały zdefiniowane jako OPTX. Korzystając z internetowego apletu Java opracowanego przez Russa Lentha (https://homepage.divms.uiowa.edu/~rlenth/Power/), obliczenie wielkości próby post hoc przeprowadzono na podstawie oczekiwanej 7% częstości występowania OPTX. Biorąc pod uwagę nieskończoną populację i margines błędu wynoszący 5%, wymagana jest próba o wielkości 100 przypadków, aby oszacować OPTX w badanej populacji z przedziałem ufności 95%. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą Statistical Package for the Social Sciences wersja 22 (SPSS, IBM, Armonk, NY, USA). Dla statystyk opisowych podano „liczbę (n),”, „procent (%)”, „średnią” i „odchylenie standardowe (SD)”. Pearsona Chi-Square lub dokładne testy Fishera stosowane do porównywania danych kategorycznych. Wiek między grupami analizowano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Zastosowano analizę regresji logistycznej w celu sprawdzenia niezależnych czynników wpływających na obecność OPTX. Wyniki oceniono z przedziałem ufności 95%, a poziom istotności p ustalono na poziomie