Retrospektivní studie pacientů podstupujících perkutánní intervenci stenózy renální arterie po transplantaci (TRAS)

Transplantace ledvin je standardní léčbou pacientů s chronickým onemocněním ledvin v konečném stadiu, protože účinně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů v tomto stavu. Přes uspokojivé výsledky mají někteří pacienti dysfunkci štěpu a obtížně kontrolovatelnou hypertenzi, s hlavní příčinou stenózy transplantované renální arterie (TRAS).

Incidence TRAS se v různých sériích v literatuře pohybuje od 1 do 23 % v závislosti na definici a použitých diagnostických technikách, nejčastěji se vyskytuje mezi 3. měsícem a 2. rokem po transplantaci. Může se však kdykoli projevit refrakterní hypertenzí a/nebo dysfunkcí štěpu bez rejekce, ureterální obstrukce nebo infekce.

Asi 50 % případů TRAS se vyskytuje v místě anastomózy a zdá se, že neexistuje žádný vztah s typem anastomózy, ať už end-to-end nebo end-to-side. TRAS je obecně důsledkem poranění perfuze svorkou, nesprávné techniky šití nebo fibrotické zánětlivé reakce na šicí materiál. Další faktory připisované TRAS jsou sekundární k rejekci štěpu, infekci cytomegalovirem a kadaveróznímu dárcovskému štěpu. Poslední dva faktory jsou v literatuře kontroverzní. Pozdní TRAS souvisí s progresivní aterosklerózou.

Diagnóza TRAS se provádí klinickými projevy a/nebo doplňkovými vyšetřeními. Kromě refrakterní hypertenze mohou mít pacienti s TRAS zvýšený sérový kreatinin, náhlé poškození štěpu a akutní plicní edém. Barevná dopplerovská ultrasonografie je nejpoužívanější metodou díky snadnému přístupu, nízké ceně a nevyžaduje použití kontrastu nebo radioaktivních značek. Jeho největším omezením je však velká závislost na odbornosti operátora. Má senzitivitu 87 až 94 % a specificitu 86 až 100 %. TRAS je podezření, když má Dopplerův ultrazvuk maximální systolickou rychlost (PSV) nad 180 cm/sa index odporu <0,50.

Počítačová tomografie poskytuje trojrozměrné snímky, které mohou být lepší než snímky selektivní angiografie, s výhodou, že nevyžaduje arteriální punkci a vyžaduje menší kontrast. Nukleární magnetická rezonance je dokonce lepší než tomografie, se senzitivitou 67 až 100 % a specificitou 75 až 100 %. Jeho dostupnost je však stále omezená, kromě toho, že představuje vysoké náklady.

Renální arteriografie je zlatým standardem pro diagnostiku TRAS. Existuje však potřeba vysokých kontrastních objemů, které mohou vyvolat akutní selhání ledvin, zejména u pacientů, kteří již mají renální dysfunkci. Trojrozměrná rotační angiografie (3D-RA) se jeví jako pomocný nástroj, který může minimalizovat škodlivé účinky kontrastu. Měření získaná pomocí 3D-RA ukázala silnou korelaci s měřeními provedenými konvenční angiografií, což prokázalo ekvivalentní přesnost, bez potřeby dalších projekcí, což napomohlo provedení zásahu.

Komplikacemi vyplývajícími z arteriografie transplantované ledviny jsou hematomy v místě vpichu, pseudoaneuryzmata, tromboembolismus, arteriovenózní píštěle, disekce ilické arterie, disekce štěpové arterie, vyskytující se v méně než 10 % případů. Vzhledem k značným rizikům a vysokým nákladům nelze arteriografii považovat za screeningovou metodu a je indikována pouze při podezření na stenózu na základě neinvazivních vyšetření.

Perkutánní intervence byla metodou volby pro léčbu TRAS s uspokojivými výsledky a malým počtem krátkodobých komplikací a její účinnost byla prokázána, zejména při použití stentů, v různých kazuistikách publikovaných v literatuře. Existuje však málo údajů o dlouhodobé intervenci, které ukazují sníženou mortalitu a zachování štěpu.

Vyhodnocena data z 2000-2005 United States Renal Data System (USRDS) a nezjistila žádné rozdíly v úmrtnosti nebo ztrátě ledvin u pacientů podstupujících TRAS angioplastiku (145 pacientů) ve srovnání s těmi, kteří podstoupili pouze klinickou léčbu (678 pacientů).

V nedávno publikovaném systematickém přehledu autoři prokázali, že perkutánní intervence se stentováním nebo bez něj byla účinná v léčbě TRAS s příznivými výsledky, pokud jde o technickou úspěšnost (přes 90 %), klinický úspěch, dlouhou průchodnost štěpu, s malým počtem závažných komplikací popsaný. Autoři však uvádějí absenci dobře navržených robustních randomizovaných studií, z nichž většina jsou retrospektivní série jednoho centra s nízkou kazuistikou. Pozitivní nálezy tohoto přehledu kontrastují s výsledky zjištěnými v léčbě nativní stenózy renální arterie, kde revaskularizace stentu neprokázala žádný přínos u pacientů s aterosklerotickým renovaskulárním onemocněním ve srovnání s medikamentózní léčbou. Ve stejném článku autoři popisují nekonzistenci a nedostatek standardizace v metodice pro definování výsledků intervence na TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, agentura napojená na Federální univerzitu v São Paulu (Unifesp) v Brazílii, je světovým lídrem v transplantaci ledvin a v posledních letech provádí průměrně 1000 transplantací ročně. Od roku 2006 do ledna 2015 byli pacienti s podezřením na TRAS odesíláni na angiografii v Hemodynamics of Hospital São Paulo.

Cílem této studie bylo retrospektivně vyhodnotit všechny pacienty odeslané do služby s podezřením na TRAS, kteří podstoupili angiografii a intervenci.