Ретроспективное исследование пациентов, перенесших чрескожное вмешательство по поводу стеноза трансплантатной почечной артерии (TRAS)

Трансплантация почки является стандартным методом лечения пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, поскольку она эффективно снижает заболеваемость и смертность пациентов с этим заболеванием. Несмотря на удовлетворительные результаты, у некоторых пациентов наблюдается дисфункция трансплантата и трудноконтролируемая артериальная гипертензия, основной причиной которой является стеноз трансплантированной почечной артерии (TRAS).

Частота возникновения TRAS варьирует от 1 до 23% в различных литературных источниках, в зависимости от определения и используемых диагностических методов, чаще всего возникает между 3-м месяцем и 2-м годом после трансплантации. Однако он может проявиться в любое время рефрактерной гипертензией и/или дисфункцией трансплантата при отсутствии отторжения, обструкции мочеточника или инфекции.

Около 50% случаев TRAS возникают в месте анастомоза, и, по-видимому, нет никакой связи с типом анастомоза, будь то конец в конец или конец в бок. TRAS обычно является следствием повреждения перфузии зажимом, неправильной техники наложения швов или фиброзной воспалительной реакции на шовный материал. Другие факторы, связанные с TRAS, являются вторичными по отношению к отторжению трансплантата, цитомегаловирусной инфекции и трупному донорскому трансплантату. Последние два фактора вызывают споры в литературе. Поздний TRAS связан с прогрессирующим атеросклерозом.

Диагноз TRAS ставится на основании клинических проявлений и/или дополнительных обследований. В дополнение к рефрактерной гипертензии у пациентов с TRAS может наблюдаться повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, внезапная порча трансплантата и острый отек легких. Цветная допплерография является наиболее часто используемым методом из-за его легкого доступа, низкой стоимости и отсутствия необходимости использования контраста или радиоактивных меток. Однако его самым большим ограничением является сильная зависимость от опыта оператора. Он имеет чувствительность от 87 до 94% и специфичность от 86 до 100%. TRAS подозревают, когда ультразвуковая допплерография имеет пиковую систолическую скорость (PSV) выше 180 см/с и индекс резистентности <0,50.

Компьютерная томография дает трехмерные изображения, которые могут быть лучше, чем при селективной ангиографии, с тем преимуществом, что не требуется пункция артерии и требуется меньшее количество контраста. Ядерный магнитный резонанс даже превосходит томографию с чувствительностью от 67 до 100% и специфичностью от 75 до 100%. Однако его доступность по-прежнему ограничена, помимо высокой стоимости.

Почечная артериография является золотым стандартом диагностики TRAS. Однако существует потребность в высоких объемах контраста, что может спровоцировать острую почечную недостаточность, особенно у пациентов с уже имеющейся почечной дисфункцией. Трехмерная ротационная ангиография (3D-РА) появляется как вспомогательный инструмент, который может минимизировать вредное воздействие контраста. Измерения, полученные с помощью 3D-RA, показали сильную корреляцию с измерениями, сделанными с помощью обычной ангиографии, демонстрируя эквивалентную точность без необходимости дополнительных проекций, помогающих выполнить вмешательство.

Осложнениями, возникающими при артериографии трансплантированной почки, являются гематомы в месте пункции, псевдоаневризмы, тромбоэмболии, артериовенозные свищи, расслоение подвздошной артерии, диссекция артерии трансплантата, встречающиеся менее чем в 10% случаев. Из-за значительных рисков и высокой стоимости артериография не может считаться методом скрининга и показана только при подозрении на стеноз на основании неинвазивных исследований.

Чрескожное вмешательство было методом выбора для лечения TRAS с удовлетворительными результатами и небольшим количеством краткосрочных осложнений, и его эффективность была продемонстрирована, особенно при использовании стентов, в различных сериях случаев, опубликованных в литературе. Тем не менее, имеется мало данных о долгосрочном вмешательстве, показывающем снижение смертности и сохранность трансплантата.

Оценили данные Системы данных о почках США (USRDS) за 2000-2005 гг. и не обнаружили различий в смертности или потере почек у пациентов, перенесших ангиопластику TRAS (145 пациентов), по сравнению с теми, кто прошел только клиническое лечение (678 пациентов).

В недавно опубликованном систематическом обзоре авторы продемонстрировали, что чрескожное вмешательство со стентированием или без него было эффективным при лечении TRAS с благоприятными результатами с точки зрения технического успеха (более 90%), клинического успеха, длительной проходимости трансплантата, с небольшим количеством серьезных осложнений. описано. Однако авторы сообщают об отсутствии хорошо спланированных надежных рандомизированных исследований, большинство из которых представляют собой ретроспективные серии одного центра с низкой казуистичностью. Положительные результаты этого обзора контрастируют с результатами, полученными при лечении стеноза нативной почечной артерии, где реваскуляризация стентом не показала преимуществ у пациентов с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием по сравнению с медикаментозным лечением. В этой же статье авторы описывают непоследовательность и отсутствие стандартизации в методологии определения результатов вмешательства на TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, агентство, связанное с Федеральным университетом Сан-Паулу (Unifesp) в Бразилии, является мировым лидером в области трансплантации почек, выполняя в среднем 1000 трансплантаций в год в последние годы. С 2006 г. по январь 2015 г. пациенты с подозрением на TRAS направлялись на ангиографию в отделение гемодинамики больницы Сан-Паулу.

Целью этого исследования было ретроспективно оценить всех пациентов, направленных в службу с подозрением на TRAS, которым была проведена ангиография и вмешательство.