Retrospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgår perkutan intervention af transplanteret nyrearteriestenose (TRAS)

Nyretransplantation er standardbehandlingen for patienter med kronisk nyresygdom i slutstadiet, da den er effektiv til at reducere sygeligheden og dødeligheden hos patienter i denne tilstand. På trods af tilfredsstillende resultater har nogle patienter graftdysfunktion og svær at kontrollere hypertension, med hovedårsagen til transplanteret nyrearteriestenose (TRAS).

Forekomsten af ​​TRAS varierer fra 1 til 23 % i de forskellige serier i litteraturen, afhængigt af definitionen og diagnostiske teknikker, der oftest forekommer mellem 3. måned og 2. år efter transplantation. Det kan dog til enhver tid optræde med refraktær hypertension og/eller graftdysfunktion i fravær af afstødning, ureteral obstruktion eller infektion.

Omkring 50 % af TRAS-tilfældene forekommer på anastomosestedet, og der synes ikke at være nogen sammenhæng med typen af ​​anastomose, hvad enten det er ende-til-ende eller ende-til-side. TRAS er generelt en konsekvens af klemperfusionsskade, forkert suturteknik eller fibrotisk inflammatorisk reaktion på suturmateriale. Andre faktorer, der tilskrives TRAS, er sekundære til graftafstødning, cytomegalovirusinfektion og kadaverisk donorgraft. De sidste to faktorer er kontroversielle i litteraturen. Sen TRAS er relateret til progressiv aterosklerose.

Diagnosen TRAS stilles ved kliniske manifestationer og/eller ved komplementære undersøgelser. Ud over refraktær hypertension kan patienter med TRAS have øget serumkreatinin, pludselig forringelse af transplantatet og akut lungeødem. Color Doppler ultralyd er den mest almindeligt anvendte metode på grund af dens lette adgang, lave omkostninger og kræver ikke brug af kontrast eller radiomærker. Dens største begrænsning er dog den store afhængighed af operatørekspertise. Det har en sensitivitet på 87 til 94 % og en specificitet på 86 til 100 %. TRAS er mistænkt, når Doppler-ultralyd har en maksimal systolisk hastighed (PSV) over 180 cm/s og et modstandsindeks <0,50.

Computertomografi giver tredimensionelle billeder, der kan være overlegne i forhold til selektiv angiografi, med den fordel, at de ikke kræver arteriel punktering og kræver mindre kontrast. Kernemagnetisk resonans er endda bedre end tomografi med en følsomhed på 67 til 100 % og specificitet på 75 til 100 %. Dets tilgængelighed er dog stadig begrænset, udover at det byder på høje omkostninger.

Renal arteriografi er guldstandarden for diagnosticering af TRAS. Der er dog behov for høje kontrastvolumener, som kan fremkalde akut nyresvigt, især hos patienter, som allerede har nedsat nyrefunktion. Tredimensionel rotationsangiografi (3D-RA) fremstår som et hjælpeværktøj, der kan minimere de skadelige virkninger af kontrast. Målingerne opnået ved 3D-RA viste en stærk korrelation med målingerne foretaget ved konventionel angiografi, hvilket viste ækvivalent nøjagtighed uden behov for yderligere projektioner, hvilket hjalp med at udføre interventionen.

Komplikationer, der opstår ved transplanteret nyrearteriografi, er hæmatomer på punkteringsstedet, pseudoaneurismer, tromboembolisme, arteriovenøse fistler, iliacarteriedissektion, graftarteriedissektion, der forekommer i mindre end 10 % af tilfældene. På grund af de betydelige risici og høje omkostninger kan arteriografi ikke betragtes som en screeningsmetode og er kun indiceret, når der er mistanke om en stenose baseret på ikke-invasive undersøgelser.

Perkutan intervention har været den foretrukne metode til behandling af TRAS med tilfredsstillende resultater og få kortvarige komplikationer, og dens effektivitet er påvist, især ved brug af stents, i de forskellige case-serier publiceret i litteraturen. Der er dog få data om langtidsintervention, som viser reduceret dødelighed og graftbevaring.

Evaluerede data fra 2000-2005 United States Renal Data System (USRDS) og fandt ingen forskelle i dødelighed eller nyretab hos patienter, der gennemgår TRAS-angioplastik (145 patienter) sammenlignet med dem, der kun gennemgik klinisk behandling (678 patienter).

I et nyligt offentliggjort systematisk review påviste forfatterne, at perkutan intervention med eller uden stenting var effektiv i behandlingen af ​​TRAS, med gunstige resultater i form af teknisk succes (over 90%), klinisk succes, lang transplantatåbenhed, med få alvorlige komplikationer beskrevet. Men forfatterne rapporterer fraværet af veldesignede robuste randomiserede undersøgelser, hvoraf de fleste er retrospektive serier af et enkelt center med en lav kasuistisk. De positive resultater af denne gennemgang står i kontrast til resultaterne fundet i behandlingen af ​​naturlig nyrearteriestenose, hvor stent-revaskularisering ikke viste nogen fordel hos patienter med aterosklerotisk renovaskulær sygdom sammenlignet med lægemiddelbehandling. I samme artikel beskriver forfatterne inkonsistensen og manglen på standardisering i metoden til at definere resultaterne af interventionen på TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, et agentur knyttet til det føderale universitet i São Paulo (Unifesp) i Brasilien, er verdens førende inden for nyretransplantation og har i gennemsnit udført 1000 transplantationer om året i de seneste år. Fra 2006 til januar 2015 blev patienter med mistanke om TRAS henvist til angiografi i hæmodynamikken på Hospital São Paulo.

Formålet med denne undersøgelse var retrospektivt at evaluere alle patienter, der blev henvist til service med mistænkt TRAS, som gennemgik angiografi og intervention.