Étude rétrospective de patients subissant une intervention percutanée de la greffe de sténose de l'artère rénale (TRAS)

La transplantation rénale est le traitement standard pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique en phase terminale, car elle est efficace pour réduire la morbidité et la mortalité des patients dans cette condition. Malgré des résultats satisfaisants, certains patients présentent un dysfonctionnement du greffon et une hypertension difficile à contrôler, avec comme principale cause la sténose de l'artère rénale greffée (TRAS).

L'incidence des TRAS varie de 1 à 23 % dans les différentes séries de la littérature, selon la définition et les techniques diagnostiques utilisées, survenant le plus souvent entre le 3ème mois et la 2ème année post-greffe. Cependant, elle peut se présenter à tout moment avec une hypertension artérielle réfractaire et/ou un dysfonctionnement du greffon en l'absence de rejet, d'obstruction urétérale ou d'infection.

Environ 50 % des cas de TRAS surviennent au niveau du site d'anastomose et il ne semble pas y avoir de relation avec le type d'anastomose, qu'elle soit bout à bout ou bout à côté. Le TRAS est généralement une conséquence d'une lésion de perfusion de pince, d'une technique de suture incorrecte ou d'une réaction inflammatoire fibrotique au matériau de suture. D'autres facteurs attribués au TRAS sont secondaires au rejet de greffe, à l'infection à cytomégalovirus et à la greffe de donneur cadavérique. Ces deux derniers facteurs sont controversés dans la littérature. Le TRAS tardif est lié à l'athérosclérose progressive.

Le diagnostic de TRAS se fait par des manifestations cliniques et/ou par des examens complémentaires. En plus de l'hypertension réfractaire, les patients atteints de TRAS peuvent présenter une augmentation de la créatinine sérique, une détérioration soudaine du greffon et un œdème pulmonaire aigu. L'échographie Doppler couleur est la méthode la plus couramment utilisée en raison de son accès facile, de son faible coût et de l'absence d'utilisation de contraste ou de radiomarqueurs. Cependant, sa plus grande limitation est la forte dépendance à l'expertise de l'opérateur. Il a une sensibilité de 87 à 94 % et une spécificité de 86 à 100 %. Le TRAS est suspecté lorsque l'échographie Doppler a un pic de vitesse systolique (PSV) supérieur à 180 cm/s et un indice de résistance < 0,50.

La tomodensitométrie fournit des images tridimensionnelles qui peuvent être supérieures à celles de l'angiographie sélective, avec l'avantage de ne pas nécessiter de ponction artérielle et de nécessiter moins de contraste. La résonance magnétique nucléaire est même supérieure à la tomographie, avec une sensibilité de 67 à 100 % et une spécificité de 75 à 100 %. Cependant, sa disponibilité est encore limitée, en plus de présenter des coûts élevés.

L'artériographie rénale est le gold standard pour le diagnostic de TRAS. Cependant, il existe un besoin de volumes de contraste élevés, qui peuvent précipiter une insuffisance rénale aiguë, en particulier chez les patients qui ont déjà un dysfonctionnement rénal. L'angiographie rotationnelle tridimensionnelle (3D-RA) apparaît comme un outil auxiliaire permettant de minimiser les effets délétères du contraste. Les mesures obtenues par 3D-RA ont montré une forte corrélation avec les mesures effectuées par angiographie conventionnelle, démontrant une précision équivalente, sans avoir besoin de projections supplémentaires, aidant à réaliser l'intervention.

Les complications de l'artériographie rénale greffée sont les hématomes au point de ponction, les pseudo-anévrismes, les thromboembolies, les fistules artério-veineuses, le curage de l'artère iliaque, le curage de l'artère de greffe, survenant dans moins de 10 % des cas. En raison des risques importants et des coûts élevés, l'artériographie ne peut être considérée comme une méthode de dépistage et n'est indiquée que lorsqu'une sténose est suspectée sur la base d'examens non invasifs.

L'intervention percutanée a été la méthode de choix pour le traitement des TRAS avec des résultats satisfaisants et peu de complications à court terme, et son efficacité a été démontrée, notamment lors de l'utilisation de stents, dans les différentes séries de cas publiées dans la littérature. Cependant, il existe peu de données sur l'intervention à long terme, montrant une réduction de la mortalité et la préservation du greffon.

Évalué les données du United States Renal Data System (USRDS) 2000-2005 et n'a trouvé aucune différence dans la mortalité ou la perte rénale chez les patients subissant une angioplastie TRAS (145 patients) par rapport à ceux qui n'ont subi qu'un traitement clinique (678 patients) .

Dans une revue systématique récemment publiée, les auteurs ont démontré que l'intervention percutanée avec ou sans stenting était efficace dans le traitement des TRAS, avec des résultats favorables en termes de succès technique (plus de 90%), de succès clinique, de longue perméabilité du greffon, avec peu de complications graves décrit. Cependant, les auteurs rapportent l'absence d'études randomisées robustes bien conçues, dont la plupart sont des séries rétrospectives d'un seul centre avec une faible casuistique. Les résultats positifs de cette revue contrastent avec les résultats trouvés dans le traitement de la sténose de l'artère rénale native, où la revascularisation par stent n'a montré aucun avantage chez les patients atteints de maladie rénovasculaire athéroscléreuse par rapport au traitement médicamenteux. Dans ce même article, les auteurs décrivent l'incohérence et le manque de standardisation de la méthodologie de définition des résultats de l'intervention sur le TRAS.

L'Hospital do Rim e Hipertensão, une agence liée à l'Université fédérale de São Paulo (Unifesp) au Brésil, est le leader mondial de la transplantation rénale, réalisant en moyenne 1000 greffes/an ces dernières années. De 2006 à janvier 2015, les patients suspects de TRAS ont été référés pour une angiographie à l'hémodynamique de l'hôpital de São Paulo.

Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer rétrospectivement tous les patients référés au service avec une suspicion de TRAS qui ont subi une angiographie et une intervention.