Retrospektywne badanie pacjentów poddanych przezskórnej interwencji zwężenia tętnicy nerkowej po przeszczepie (TRAS)

Przeszczep nerki jest standardowym sposobem leczenia pacjentów ze schyłkową przewlekłą chorobą nerek, ponieważ skutecznie zmniejsza chorobowość i śmiertelność pacjentów z tą chorobą. Pomimo zadowalających wyników, u części pacjentów występuje dysfunkcja przeszczepu i trudne do kontrolowania nadciśnienie tętnicze, które jest główną przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej przeszczepionej (TRAS).

Częstość występowania TRAS waha się od 1 do 23% w różnych seriach w piśmiennictwie, w zależności od definicji i stosowanych technik diagnostycznych, najczęściej występuje między 3. miesiącem a 2. rokiem po transplantacji. Jednak w dowolnym momencie może objawiać się opornym na leczenie nadciśnieniem i/lub dysfunkcją przeszczepu przy braku odrzucenia, niedrożności moczowodu lub zakażenia.

Około 50% przypadków TRAS występuje w miejscu zespolenia i wydaje się, że nie ma związku z typem zespolenia, czy to koniec do końca, czy koniec do boku. TRAS jest na ogół konsekwencją uszkodzenia perfuzyjnego klamry, nieprawidłowej techniki zakładania szwów lub włóknistej reakcji zapalnej na materiał szewny. Inne czynniki przypisywane TRAS są wtórne do odrzucenia przeszczepu, zakażenia wirusem cytomegalii i przeszczepu od dawców zmarłych. W literaturze kontrowersyjne są dwa ostatnie czynniki. Późny TRAS jest związany z postępującą miażdżycą tętnic.

Rozpoznanie TRAS stawia się na podstawie objawów klinicznych i/lub badań uzupełniających. Oprócz opornego na leczenie nadciśnienia u pacjentów z TRAS może wystąpić zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, nagłe pogorszenie stanu przeszczepu i ostry obrzęk płuc. Ultrasonografia z kolorowym dopplerem jest najczęściej stosowaną metodą ze względu na łatwą dostępność, niski koszt i brak konieczności stosowania kontrastu lub radioznaczników. Jednak jego największym ograniczeniem jest duże poleganie na wiedzy operatora. Ma czułość od 87 do 94% i specyficzność od 86 do 100%. TRAS podejrzewa się, gdy w ultrasonografii dopplerowskiej szczytowa prędkość skurczowa (PSV) przekracza 180 cm/s, a wskaźnik oporu <0,50.

Tomografia komputerowa zapewnia trójwymiarowe obrazy, które mogą być lepsze niż te z selektywnej angiografii, z tą zaletą, że nie wymaga nakłucia tętnicy i wymaga mniejszego kontrastu. Jądrowy rezonans magnetyczny jest nawet lepszy od tomografii, z czułością od 67 do 100% i swoistością od 75 do 100%. Jednak jego dostępność jest nadal ograniczona, poza wysokimi kosztami.

Arteriografia nerek jest złotym standardem w diagnostyce TRAS. Istnieje jednak zapotrzebowanie na duże objętości kontrastu, które mogą przyspieszyć ostrą niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów, którzy już mają dysfunkcję nerek. Trójwymiarowa angiografia rotacyjna (3D-RA) pojawia się jako narzędzie pomocnicze, które może zminimalizować szkodliwy wpływ kontrastu. Pomiary uzyskane za pomocą 3D-RA wykazały silną korelację z pomiarami wykonanymi konwencjonalną angiografią, wykazując równoważną dokładność, bez konieczności wykonywania dodatkowych projekcji, ułatwiających przeprowadzenie interwencji.

Powikłaniami wynikającymi z arteriografii przeszczepionej nerki są krwiaki w miejscu nakłucia, tętniaki rzekome, choroba zakrzepowo-zatorowa, przetoki tętniczo-żylne, rozwarstwienie tętnicy biodrowej, rozwarstwienie tętnicy przeszczepu, występujące w mniej niż 10% przypadków. Ze względu na duże ryzyko i wysokie koszty arteriografia nie może być uważana za metodę przesiewową i jest wskazana tylko wtedy, gdy na podstawie badań nieinwazyjnych podejrzewa się zwężenie.

Interwencja przezskórna była metodą z wyboru w leczeniu TRAS z zadowalającymi wynikami i kilkoma krótkoterminowymi powikłaniami, a jej skuteczność została wykazana, zwłaszcza przy zastosowaniu stentów, w różnych seriach przypadków opublikowanych w piśmiennictwie. Istnieje jednak niewiele danych dotyczących długoterminowej interwencji, wykazujących zmniejszoną śmiertelność i zachowanie przeszczepu.

Oceniono dane z 2000-2005 United States Renal Data System (USRDS) i nie stwierdzono różnic w śmiertelności lub utracie nerek u pacjentów poddawanych angioplastyce TRAS (145 pacjentów) w porównaniu z tymi, którzy przeszli tylko leczenie kliniczne (678 pacjentów).

W niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym autorzy wykazali, że interwencja przezskórna ze stentowaniem lub bez stentowania była skuteczna w leczeniu TRAS, z korzystnymi wynikami pod względem sukcesu technicznego (ponad 90%), sukcesu klinicznego, długiej drożności protezy, z kilkoma poważnymi powikłaniami opisane. Jednak autorzy zgłaszają brak dobrze zaprojektowanych, solidnych, randomizowanych badań, z których większość to retrospektywne serie pojedynczych ośrodków z niską kazuistyką. Pozytywne wyniki tego przeglądu kontrastują z wynikami uzyskanymi w leczeniu natywnego zwężenia tętnicy nerkowej, gdzie rewaskularyzacja stentem nie przyniosła korzyści u pacjentów z miażdżycową chorobą naczyń nerkowych w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. W tym samym artykule autorzy opisują niespójność i brak standaryzacji w metodologii określania wyników interwencji na TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, agencja powiązana z Uniwersytetem Federalnym w São Paulo (Unifesp) w Brazylii, jest światowym liderem w transplantacji nerek, wykonując średnio 1000 przeszczepów rocznie w ostatnich latach. Od 2006 do stycznia 2015 pacjenci z podejrzeniem TRAS byli kierowani na angiografię w Hemodynamics of Hospital São Paulo.

Celem tego badania była retrospektywna ocena wszystkich pacjentów skierowanych do służby z podejrzeniem TRAS, którzy przeszli angiografię i interwencję.