Retrospektiv studie av pasienter som gjennomgår perkutan intervensjon av transplantert nyrearteriestenose (TRAS)

Nyretransplantasjon er standardbehandlingen for pasienter med kronisk nyresykdom i sluttstadiet, siden den er effektiv for å redusere sykelighet og dødelighet hos pasienter i denne tilstanden. Til tross for tilfredsstillende resultater har noen pasienter graftdysfunksjon og vanskelig å kontrollere hypertensjon, med hovedårsaken til transplantert nyrearteriestenose (TRAS).

Forekomsten av TRAS varierer fra 1 til 23 % i de ulike seriene i litteraturen, avhengig av definisjon og diagnostiske teknikker som brukes, som oftest forekommer mellom 3. måned og 2. år etter transplantasjon. Imidlertid kan det når som helst oppstå med refraktær hypertensjon og/eller graftdysfunksjon i fravær av avstøtning, ureteral obstruksjon eller infeksjon.

Omtrent 50 % av TRAS-tilfellene forekommer på anastomosestedet, og det ser ikke ut til å være noen sammenheng med typen anastomose, enten ende-til-ende eller ende-til-side. TRAS er generelt en konsekvens av klemperfusjonsskade, feil suturteknikk eller fibrotisk inflammatorisk reaksjon på suturmateriale. Andre faktorer som tilskrives TRAS er sekundære til graftavstøtning, cytomegalovirusinfeksjon og kadaverisk donorgraft. De to siste faktorene er kontroversielle i litteraturen. Sen TRAS er relatert til progressiv aterosklerose.

Diagnosen TRAS stilles ved kliniske manifestasjoner og/eller ved komplementære undersøkelser. I tillegg til refraktær hypertensjon kan pasienter med TRAS ha økt serumkreatinin, plutselig forverring av transplantatet og akutt lungeødem. Color Doppler ultrasonografi er den mest brukte metoden på grunn av dens enkle tilgang, lave kostnader og krever ikke bruk av kontrast eller radiomerker. Den største begrensningen er imidlertid den store avhengigheten av operatørekspertise. Den har en sensitivitet på 87 til 94 % og en spesifisitet på 86 til 100 %. TRAS mistenkes når Doppler-ultralyd har en topp systolisk hastighet (PSV) over 180 cm/s og en motstandsindeks <0,50.

Computertomografi gir tredimensjonale bilder som kan være overlegne i forhold til selektiv angiografi, med fordelen av ikke å kreve arteriell punktering og krever mindre kontrast. Kjernemagnetisk resonans er til og med overlegen tomografi, med en sensitivitet på 67 til 100 % og spesifisitet på 75 til 100 %. Imidlertid er tilgjengeligheten fortsatt begrenset, i tillegg til høye kostnader.

Renal arteriografi er gullstandarden for diagnostisering av TRAS. Imidlertid er det behov for høye kontrastvolumer, som kan utløse akutt nyresvikt, spesielt hos pasienter som allerede har nedsatt nyrefunksjon. Tredimensjonal rotasjonsangiografi (3D-RA) fremstår som et hjelpeverktøy som kan minimere de skadelige effektene av kontrast. Målingene oppnådd med 3D-RA viste en sterk korrelasjon med målingene gjort ved konvensjonell angiografi, og demonstrerte tilsvarende nøyaktighet, uten behov for ytterligere projeksjoner, og hjalp til med å utføre intervensjonen.

Komplikasjoner som oppstår fra transplantert nyrearteriografi er hematomer på punkteringsstedet, pseudoaneurismer, tromboembolisme, arteriovenøse fistler, iliacarteriedisseksjon, graftarteriedisseksjon, som forekommer i mindre enn 10 % av tilfellene. På grunn av den betydelige risikoen og høye kostnadene, kan ikke arteriografi betraktes som en screeningsmetode og er kun indisert når det er mistanke om stenose basert på ikke-invasive undersøkelser.

Perkutan intervensjon har vært den foretrukne metoden for behandling av TRAS med tilfredsstillende resultater og få korttidskomplikasjoner, og dens effekt er påvist, spesielt ved bruk av stenter, i de ulike caseseriene publisert i litteraturen. Det er imidlertid lite data om langtidsintervensjon, som viser redusert dødelighet og graftbevaring.

Evaluerte data fra 2000-2005 United States Renal Data System (USRDS) og fant ingen forskjeller i dødelighet eller nyretap hos pasienter som gjennomgikk TRAS angioplastikk (145 pasienter) sammenlignet med de som kun gjennomgikk klinisk behandling (678 pasienter).

I en nylig publisert systematisk oversikt viste forfatterne at perkutan intervensjon med eller uten stenting var effektiv i behandlingen av TRAS, med gunstige resultater når det gjelder teknisk suksess (over 90%), klinisk suksess, lang transplantatåpenhet, med få alvorlige komplikasjoner beskrevet. Imidlertid rapporterer forfatterne fraværet av godt utformede robuste randomiserte studier, hvorav de fleste er retrospektive serier av et enkelt senter med lav kasuistisk. De positive funnene i denne gjennomgangen står i kontrast til resultatene funnet i behandlingen av naturlig nyrearteriestenose, der stentrevaskularisering ikke viste noen fordel hos pasienter med aterosklerotisk renovaskulær sykdom sammenlignet med medikamentell behandling. I denne samme artikkelen beskriver forfatterne inkonsekvensen og mangelen på standardisering i metodikken for å definere resultatene av intervensjonen på TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, et byrå knyttet til Federal University of São Paulo (Unifesp) i Brasil, er verdensledende innen nyretransplantasjon, og utførte et gjennomsnitt på 1000 transplantasjoner per år de siste årene. Fra 2006 til januar 2015 ble pasienter med mistenkt TRAS henvist til angiografi i Hemodynamikk ved sykehuset São Paulo.

Målet med denne studien var å retrospektivt evaluere alle pasienter henvist til tjeneste med mistenkt TRAS som gjennomgikk angiografi og intervensjon.